老年患者全麻苏醒期脑电双频谱指数对术后认知功能的影响①

甄宇，张滨，王敏，董鹏，田鸣

老年患者全麻苏醒期脑电双频谱指数对术后认知功能的影响①

甄宇，张滨，王敏，董鹏，田鸣

目的 观察苏醒期脑电双频谱指数(BISawake)与术后认知功能的关系。方法100例60～75岁、ASAⅠ～Ⅱ级、行下腹部手术的老年患者，采用全静脉麻醉(丙泊酚、瑞芬太尼和罗库溴氨)。术中BIS控制在40～60。手术前后采用国际术后认知功能障碍研究协作组(ISPOCD)推荐的系列测试量表进行认知功能评估。结果8例患者由于不愿合作或出现严重并发症退出。BISawake与睁眼时间和拔管时间呈负相关。68例患者BISawake大于65(A组)，24例BISawake小于65(B组)，B组词语记忆和词语延迟记忆两项评分术前术后差值与A组相比增大(P＜0.05)。结论BISawake降低的患者可能预示着术后词语相关认知功能减退。

脑电双频谱指数；术后认知功能障碍；苏醒期；老年人

[本文著录格式]甄宇，张滨，王敏，等.老年患者全麻苏醒期脑电双频谱指数对术后认知功能的影响[J].中国康复理论与实践,2013,19(7):671-673.

全世界每年约有2亿3400万人接受手术和麻醉[1]。术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction,POCD)已经引起越来越多业内人士的重视[2]。POCD不仅会影响患者的术后生存质量乃至围术期生存率[3]，也给家庭和社会增添沉重的经济负担[4]。发生POCD的原因和影响因素尚不明确。一些研究表明，低血压[5]、高血糖[6]、低氧血症[7]、载脂蛋白ApoE4[8]会引发POCD。目前尚没有麻醉监测指标与POCD之间关系的相关报道。

1 对象和方法

1.1 对象

经北京友谊医院伦理委员会审核批准，选取100例ASAⅠ～Ⅱ级、年龄60～75岁、拟行下腹部手术、预计手术时间2～3 h的非恶性肿瘤患者纳入本研究。入选标准：①简易精神状态检查(Mini-mental State Examination,MMSE)评分≥23分；②无神经系统和精神疾病；③近1年无麻醉和手术史；④无酒精和药物成瘾史；⑤无明确的脑血管病史；⑥无高血压、糖尿病史，或高血压、糖尿病史5年以下，且规律用药，血压血糖控制良好(收缩压≤160 mmHg，舒张压≤95 mmHg，空腹血糖≤7.0 mmol/L)；⑦无言语和视听方面严重障碍。排除标准：①术后失访；②术中最低平均动脉压(MAP)＜60 mmHg或出现脉搏血氧饱和度(SPO2)＜90%，术中出血量＞1000 ml；③术前术后出现严重抑郁情绪(贝克抑郁量表评估)，或并发肺部感染、肺栓塞、脑梗死等严重并发症。

1.2 方法

术前1 d访视患者，评估符合入选条件后，签署知情同意书，并进行国际术后认知功能障碍研究协作组(ISPOCD)推荐的12项认知项目测评。

患者入手术室后开放静脉，行心电监护，监测SPO2，Aspect A-VISTA脑电双频谱指数(bispectral index,BIS)监护仪(Aspect Medical Systems Inc.,Natick, MA)监测BIS。术前予阿托品0.3 mg。麻醉诱导予咪唑安定0.03 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，罗库溴氨0.8～1.0 mg/kg。当BIS达40～60时行气管插管。持续静注瑞芬太尼0.2 μg/kg·min和丙泊酚(根据BIS调整血浆靶浓度，保持BIS值40～60)维持麻醉。预计手术结束前40 min停止静注罗库溴铵。肌层缝合后停用瑞芬太尼，根据靶控输注泵计算时间停丙泊酚，使皮肤缝合结束时血浆靶浓度降至1.0 μg/ml。将丙泊酚靶控输注停止后，丙泊酚效应室浓度的计算值等于1 μg/ml时的BIS平均值定义为BISawake。

以新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗残余肌松。当患者能够对声音指令做出反应，自主呼吸频率超过12/min，潮气量超过5 ml/kg，呼气末二氧化碳(EtCO2)＜45 mmHg后拔除气管导管。术中动脉血压维持在患者术前基础水平的±25%范围。丙泊酚靶控输注停止到患者遵指令睁眼的时间为睁眼时间；丙泊酚靶控输注停止到拔除气管导管的时间为拔管时间。

术后均采用一次性静脉镇痛泵，与舒芬太尼0.1 mg/100 ml，2 ml/h。

术后3 d内对患者进行访视，观察静脉镇痛泵使用情况及有无严重心脑并发症。

1.3 神经心理学测试

所有纳入病例于术前1 d和术后4～7 d进行ISPOCD神经心理学测试，计算术前术后差值(术前-术后)。

1.3.1 MMSE 小于23分的患者可判断为认知功能缺损而不能入组。

1.3.2 Hopkins言语学习测试-修订版(HVLT-R) 术前、术后评估各采用一组词语进行评估。本测试主要评估近期记忆能力。

1.3.3 简要视觉空间记忆测试-修订版(BVMT-R) 术前、术后各采用一组图形进行评估。本测试评估受试者近期图形记忆能力。

1.3.4 数字连线测试 包括两种类型：A型和B型。A型测试主要反映右侧大脑半球的功能，即较为原始的知觉运动速率，而B型测试主要反映左侧大脑半球的功能，除了包含知觉运动速率以外，还包括概念和注意转换的效应。本测试主要用于对受试者视觉空间和定向能力的评估。

1.3.5 线段方位识别测试 采用Psychological Assessment Resources,Inc.(PAR)提供的模具对受试者进行测试。术前、术后评估各采用平行的10组图例。主要测试受试者视觉空间的分析判断能力。

1.3.6 数字记忆广度测试 为韦氏成人智力量表的一部分。包括两部分内容，即数字顺序背诵和倒序背诵。术后评估采用平行的另外一组数字串。本测试主要用于对受试者注意力和记忆力的评估。

1.3.7 数字-符号模式测试 主要用于对受试者工作、学习及执行能力的评估。

1.3.8 词语延迟记忆、词语干扰、图形延迟记忆、图形干扰 主要用于对受试者延迟记忆能力的评估。

1.3.9 语言流畅测试(Verbal Fluency Test,VFT) 评估受试者语义记忆贮存功能，语言流畅、归类及组织能力。

1.4 统计学分析

以SPSS 13.0统计软件进行统计分析。年龄、体重、身高、受教育年限、手术时间、麻醉时间以(±s)表示。将患者按BISawake是否大于65分为两组，采用独立样本t检验比较两组认知评分术前术后差值。BISawake与睁眼时间、拔管时间的相关性采用Pearson相关性分析。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况

8例患者退出，其中2例因术后3 d内发生严重并发症(脑梗死1例、肺栓塞1例)死亡，另6例术后不愿合作。无术中MAP＜60 mmHg者；无术中SPO2＜90%者；无术中出血量＞1000 ml者；术后7 d内无患者报告术中知晓。共入组患者92例，其中男性54例，女性38例；平均年龄(66±6)岁；平均身高(169±8)cm；平均体重(63±10)kg；平均受教育年限(7.5±4)年；ASA分级：Ⅰ级29例，Ⅱ级63例；平均麻醉时间(153±44)min；平均手术时间(135±60)min。

2.2 BISawake与睁眼时间和拔管时间的相关性

BISawake与术后睁眼时间(r=-0.51,P＜0.05)、拔管时间(r=-0.50,P＜0.05)呈负相关。

2.3 BISawake对认知功能的影响

68例BISawake≥65(A组)，24例BISawake＜65(B组)，A组词语记忆和词语延迟记忆评分差低于B组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组各项认知评分术前术后差值比较

3 讨论

阿尔茨海默病(AD)和POCD均可能因手术和麻醉加速或者诱发。许多学者认为，POCD与AD的发病机制一样，可能是在神经系统退变的基础上，由麻醉、手术等外界因素诱发或加重的神经系统退行性改变，其发病是多种因素综合作用结果[9-10]。其中麻醉相关因素首先引起人们的关注。

丙泊酚是目前最常用的静脉麻醉药物。2002年已有学者发现，同输注英脱利匹特的清醒对照组相比，缺血性损伤后即刻或1 h后输注镇静浓度的丙泊酚均可显著减少梗死面积[11]。因此丙泊酚具有神经保护作用。本研究采用丙泊酚靶控输注麻醉的方式，控制苏醒期BIS。

老龄是目前POCD唯一明确的危险因素。因此，本课题选择60～75岁的老年患者作为研究人群。术中通过监测，维持血压、SPO2、EtCO2稳定，尽可能排除其他因素对POCD的影响。

BIS是目前最为常用的麻醉深度监测方法之一。它的使用在相同麻醉药物和麻醉效果的情况下可以减少麻醉药物的使用，从而降低患者住院费用[12]；有效降低术中知晓的发生率。BIS值的范围在0～100，0表示完全没有脑电活动，100表示清醒状态下的脑电活动状态。一般认为，BIS在65～85时，患者处于睡眠状态；40～65时处于全麻状态；40以下时，大脑皮层处于爆发抑制状态[13]。手中BIS控制在60以下，术后患者不会发生术中知晓[14]。因此本研究术中患者BIS维持在40～60，苏醒期以BISawake=65进行分组。

BISawake定义为当丙泊酚靶控输注停止后，丙泊酚效应室浓度降至1 μg/ml时的BIS平均值。当丙泊酚的效应室浓度降低至1 μg/ml时，多数患者可以被唤醒。

本研究显示，BISawake与睁眼时间和拔管时间负相关。即BISawake越高，睁眼时间和拔管时间越短。

本组中，74%的患者在丙泊酚效应室浓度降低至1 μg/ml时，BIS值都达到65以上。这部分患者能够较快苏醒。而BISawake＜65的患者，词语记忆和词语延迟记忆术后评分明显降低。由此可见，当丙泊酚血药浓度已下降至可以被唤醒程度时，脑电活动仍然处于全麻状态的患者，术后词语方面的认知功能或许会有明显的下降。

因此，BISawake＜65，即麻醉停止后BIS值恢复较慢的老年患者，不仅睁眼时间，拔管时间会相对延长，而且预示着术后与词语记忆有关的部分认知功能可能会发生减退。

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Effects of Awake Bispectral Index on Postoperative Cognitive Function in the Elderly

ZHEN Yu,ZHANG Bin,WANG Min,et аl.Depаrtment of Anesthesiа,Beijing Friendship Hospitаl,Cаpitаl Medicаl University,Beijing 100050,Chinа

ObjectiveTo observe the relationship of awake bispectral index(BISawake)and the postoperative cognitive dysfunction (POCD).Methods100 patients aged 60～75 years with ASA statusⅠ～Ⅱ,underwent elective lower abdominal surgery with intravenous anesthesia(propofol,remifentanyl and rocuronium).The BIS was adjusted in 40～60 during the surgery.Their cognitive function was assessed with the neuropsychological test battery commended by International study of postoperative cognitive dysfunction(ISPOCD).Results8 patients withdrew for unwilling or serious complications.The BISawakewas more than 65 in 68 patients(group A),and less than 65 in 24 patients(group B).The difference of the verbal learning immediate and delayed of Hopkins Verbal Learning Test-Revised was more in the group B than in the group A.ConclusionLower BISawakemay be associated with the decline of postoperative cognitive function.

bispectral index;postoperative cognitive dysfunction;awake;elderly

R614.2

A

1006-9771(2013)07-0671-03

国家自然科学基金青年项目(No.81000474)。

2013-01-09

2013-02-04)

首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科，北京市100050。作者简介：甄宇(1978-)，女，汉族，北京市人，博士，主治医师，主要研究方向：麻醉与老年患者术后认知功能障碍以及老年痴呆病的关系。通讯作者：田鸣。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.07.021