神经肌肉促进技术配合吞咽进食训练实时电刺激对脑卒中后早期吞咽障碍的疗效①

王璇，曾泳媚，田鸿，李敏，谢晓娜

神经肌肉促进技术配合吞咽进食训练实时电刺激对脑卒中后早期吞咽障碍的疗效①

王璇1，曾泳媚1，田鸿2，李敏3，谢晓娜3

目的 观察神经肌肉促进技术配合吞咽进食训练实时电刺激对脑卒中后患者吞咽障碍的临床疗效。方法50例急性期脑卒中伴吞咽障碍患者，分为治疗组和对照组各25例。治疗组给予神经肌肉促进技术和VOCASTIM治疗仪治疗，对照组给予常规口腔训练和低频脉冲电刺激。治疗前后采用吞咽障碍程度分级和饮水试验进行评估。结果治疗组和对照组的吞咽障碍程度和饮水试验在治疗后2周和4周均有显著性差异(P＜0.05)，治疗组的疗效优于对照组(P＜0.05)。结论神经肌肉促进技术配合吞咽进食训练实时电刺激有助于促进脑卒中后吞咽障碍患者的功能恢复。

脑卒中；吞咽障碍；神经肌肉促进技术；吞咽训练；电刺激；康复

[本文著录格式]王璇，曾泳媚，田鸿，等.神经肌肉促进技术配合吞咽进食训练实时电刺激对脑卒中后早期吞咽障碍的疗效[J].中国康复理论与实践,2013,19(7):651-654.

吞咽障碍是脑卒中常见的并发症之一。据统计，脑卒中急性期吞咽障碍的发生率为51%～73%[1]。患者可因吞咽障碍出现误吸、误咽和窒息，发生吸入性气管炎、肺炎，严重者可危及生命。另外，不同程度进食困难可引起营养失调，影响患者的康复。

实时电刺激是指在进食中同步进行电刺激。国外有学者报道，咽期吞咽障碍的患者甲状舌骨肌表面应用同步电刺激，可以提高喉上抬的幅度，对吞咽困难的患者有一定的治疗效果[7]。神经肌肉促进技术的应用可以改善口腔、咽喉的感觉运动功能和姿势问题[8]。本文探索联合应用PNF和进食训练的实时电刺激，对脑卒中后吞咽障碍患者进行治疗。

1 对象与方法

1.1 对象

2010年7月～2012年7月在广州医学院附属第二医院神经内科、康复科和海珠区第一人民医院神经康复科住院患者共50例，均首次发病，脑卒中诊断均符合

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗组 综合运用神经肌肉促进技术中的本体感觉神经肌肉促进技术(PNF)、Bobath法和Rood法。

1.2.1.1冰刺激法 应用冰棉棒对软腭、咽峡快速刺激，接着用简短有力的口令指导患者发出“a”或“ha”音；随后用冰冻棉棒对舌头进行快速刺激，同时给予适当指令，促进相应部位的肌肉收缩，动作包括舌尖上抬、舌根上抬、舌头的两侧运动和舌头的前伸等。每天1次，每次5～8 min。

1.2.1.2手法刺激 舌肌痉挛(假性球麻痹)用抑制手法：用柔和的力揉捏、按压和轻推舌头；促进手法：用手指快速、小幅震动软腭，以促进软腭提升，以同样手法诱导舌的运动，然后轻揉舌骨下气管周围小肌肉。每天1次，每次8～10 min。

因此，在新背景下，开展3D打印技术人才的培养研究相当重要，高校如何培养能够满足社会需求的专业人才，值得探索。

1.2.1.3舌、唇、下颌的运动训练[9]使用压舌板或带指套的手指刺激或阻抗舌尖或舌体的运动，包括平直伸舌、向左和向右伸舌、伸舌舔鼻、伸舌舔下颌、卷舌；以对角线的方式抗阻双唇的开闭和突唇，以对角线或垂直方向对下颌施加阻力促进下颌张开；同时加强颧肌、口轮匝肌、提上唇肌、降下唇肌、颏肌、提口角肌、降口角肌、颊肌、颞肌、咬肌、舌骨上肌和舌骨下肌等面部肌肉训练，以对角线模式双侧同时进行训练。每天1次，每次15 min。

1.2.1.4颈部活动同时吞咽口水动作 颈左右旋转、后伸、前屈到一定角度时，分别进行吞咽动作，观察喉结的活动情况，反复5次，每天2组。

1.2.1.5吸吮练习 洗净手指或将手指戴上手套放于口中，模仿吸吮动作，共20次。

1.2.1.6呼吸和咳嗽练习 鼻吸口呼、快吸长呼和咳嗽练习。每个动作10～15次。注意每5个连续动作后让患者适当休息，避免过度换气。

1.2.1.7进食训练 体位[10]：患者坐直或治疗师帮助患者被动伸直躯干，若患者无法保持正常头位时，治疗师站在患者的患侧，一只手臂环绕患者头后面，用肘弯曲部或上臂保持患者头部处于中线位，拉长颈后部，腕向掌侧屈，使拇指能抵在颞颌关节上，以便感受异常运动和肌张力，用食指和中指夹住颏部，引导下颌的运动，用食指帮助口唇闭合，用中指从颌下方使舌放松或刺激其运动。食物的质和量随患者表现逐步调整。

1.2.1.8实时电刺激 采用德国产Vocastim-Master吞咽言语治疗仪对患者进行治疗。将治疗仪正极放在第7颈椎处，负极放在颌下和环状软骨之间，用系带固定电极片，松紧适度；选择“诊断”，将电流强度调至最大，利用脚闸缓慢增加强度(先用方波进行刺激)，每点击一下增加0.1 mA，待颈部肌群出现收缩，利用脚闸确认后得到数值A；电流自动转化成三角波；继续利用脚闸缓慢增加强度，颈部肌群出现收缩后，利用脚闸确认后得到数值B；通过公式а=B/A，推断患者吞咽肌群损伤程度。

治疗时选择“T/R低频刺激”，刺激时间(T)500 ms。若患者尚无法经口进食，每次自动触发电刺激后间歇时间(R)3 s；电流强度因人而异，以患者适应并能见到吞咽动作为度；治疗中，间断用棉签沾少许水湿润口腔。若患者可经口进食，则不设定间歇时间，由患者经充分咀嚼后，自己按手键触发刺激。每次治疗20 min，每天1次。

1.2.2 对照组

1.2.2.1口腔训练 进行唇、舌、下颌的主动运动(动作与治疗组相同)、发“啊”音的软腭抬升动作、颈部运动配合吞咽口水动作练习和呼吸训练。每天2组。

1.2.2.2低频脉冲电刺激 应用ES-420低频脉冲电刺激仪治疗：在咽喉正中线两侧各贴2片电极，采用表面(EMS)模式，脉冲宽200 μs，频率40 Hz，刺激5 s，休止20 s，治疗时间20 min，每天1次。

1.3 评定方法

由同一名治疗师在治疗前和治疗2周、治疗4周后采用饮水试验程度和吞咽障碍程度[11]。第1级计1分，依此类推，饮水试验最高5分，吞咽障碍程度最高10分。

1.4统计学分析

用SPSS 19.0统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料组间比较采用t检验，治疗前后组内比较采用方差分析。显著性水平α=0.05。

2 结果

两组治疗前吞咽障碍程度全部为第2级，饮水试验为5级。治疗2周后，两组的吞咽障碍程度(P＜0.05)和饮水试验(P＜0.05)有显著性差异；治疗4周后，两组的吞咽障碍程度(P＜0.05)和饮水试验(P＜0.05)也有显著性差异。治疗组的疗效优于对照组(P＜0.05)。见表2、表3。

表2 两组治疗前后吞咽障碍程度评分比较

表3 两组治疗前后吞咽障碍程度评分比较

3 讨论

Vocastim-Master吞咽言语诊治仪属于神经肌肉电声刺激疗法(NMEPS)，通过输出电流，对喉返神经、舌下神经、舌咽神经等与吞咽功能相关的神经进行刺激，促进神经复苏，加强吞咽肌群运动，缓解肌废用性萎缩，改善咽喉部血流，实现吞咽反射弧的恢复与重建。

咽电刺激优于传统的吞咽治疗方法。据报道采用ES-420低频脉冲电刺激仪治疗取得一定的疗效[12]。可能的原因是可以增加局部血流量，通过减少细胞外液从而消除水肿，招募比有意收缩更多的运动单位，选择性激活Ⅱ型肌纤维，并通过刺激大脑皮质的感觉系统从而促进吞咽功能的改善[13-14]。也有学者发现，在吞咽过程中，下颌舌骨和甲状舌骨的肌肉电刺激刺激可以使喉上抬幅度提高50%，使吞咽动作的完成速度提高80%[15]。咽部电刺激可以使喉舌骨肌向前和向上移动，接近于正常的吞咽生理活动[16]；而且可以引发肌肉再学习和使大脑创建一种重新学习控制肌肉完成吞咽动作的过程[7,13]，可以作为吞咽困难患者的辅助吞咽工具。如果在吞咽时进行电刺激，可以较少吸入和渗透；而在休息时进行电刺激；更容易引起舌骨下压，从而妨碍吞咽时舌骨的上抬[17-18]。另一方面，也有学者报道，单纯电刺激治疗与传统康复治疗并无显著性差异[19]。

进食过程中，口颜面器官的配合也是非常重要的。PNF能有效地促进软腭、舌、唇的运动，对吞咽动作有较大的促进作用。冰刺激可兴奋高阈值的C感觉神经纤维，易化γ运动神经元，也有助于感觉的恢复，对防止误吸有一定的作用。扣击和震动可刺激低阈值的A纤维，易化外肌梭运动系统，引出快速运动应答[20]。呼吸训练有助于排痰和清除异物，防止吸入性肺炎。颈部活动有助于牵伸痉挛的颈肌，使颈部肌肉张力正常化，吞咽时气管上提不致受阻。

PNF主张把治疗与功能活动，特别是日常生活活动结合起来，在治疗环境中学习动作，在实际环境中使用已经掌握的动作，并进一步发展技巧动作，所以本研究结合进食训练进行治疗。早期患者自发吞咽动作启动慢或者没有主动吞咽动作时，我们利用Vocastim-Master吞咽言语诊治仪进行治疗。

有学者认为，应尽可能使患者早日恢复经口进食，避免不必要的非经口进食途径[21]；同时经口进食也能节省相应的费用。

本研究显示，PNF配合吞咽进食训练的实时电刺激是有效的，两者相得益彰，互为补充，比传统的口腔训练有更好疗效，应尽早地、积极地开展。

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Effect of Neuromuscular Facilitation Technique and Swallowing Training Combined with Real-time Electrical Stimulation on Patients with Dysphagia after Stroke

WANG Xuаn,ZENG Yong-mei,TIAN Hong,et аl.Depаrtment of Rehаbilitаtion,The Second Affiliаted Hospitаl of Guаngzhou Medicаl College,Guаngzhou 510260,Guаngdong,Chinа

ObjectiveTo observe the effect of neuromuscular facilitation technique and swallowing training combined with real-time electrical stimulation on dysphagia after stroke.Methods50 patients with dysphagia were divided into treatment group(n=25)and control group(n=25).The treatment group accepted neuromuscular facilitation technique and VOCASTIM.The control group accepted routine vocal training and low frequency pulse electrical stimulation.They were assessed with the deglutition function classficaition and water drinking test.ResultsThere was significant improvement in the both groups 2 weeks and 4 weeks after treatment(P＜0.05),and it improved more in the treatment group than in the control group(P＜0.05).ConclusionNeuromuscular facilitation technique and swallowing training combined with real-time electrical stimulation can promote the recovery of function of patients with dysphagia after stroke.

stroke;dysphagia;neuromuscular facilitation technique;swallowing training;electrical stimulation;rehabilitation

R743.3

A

1006-9771(2013)07-0651-04

广东省卫生厅科研项目(No.A2012547)。全国第四届脑血管会议制定的诊断标准，并经头颅CT或MRI检查确诊。入选标准：①生命体征平稳，意识清醒，行鼻饲流质；②伴与脑卒中相关的吞咽困难；③无智力障碍、认知障碍和理解障碍；④病程≤30 d。分为治疗组和对照组各25例，两组年龄、性别和康复介入时间等方面均无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

2013-01-23

2013-03-13)

1.广州医学院第二附属医院康复科，广东广州市510260；2.中国康复研究中心北京博爱医院语言科，北京市100068；3.广州市海珠区第一人民医院，广东广州市510260。作者简介：王璇(1978-)，女，汉族，广东揭阳市人，主管技师，主要从事语言吞咽治疗。通讯作者：田鸿，女，副主任治疗师。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.07.015