人工股骨头置换治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折

薛云峰

河南襄城县人民医院骨科 襄城 461700

对于高龄不稳定型股骨转子间骨折患者，早期手术治疗可减少患者长期卧床引起的并发症，降低病死率。2007－01－2013－01间，我们对32例患者高龄不稳定型股骨转子间骨折采用人工股骨头置换术治疗，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例患者中男18例，女14例;年龄79～93岁，平均84.5岁。左侧19例，右侧13例。骨折AO分型:A2－1型6例，A2－2型11例，A2－3型3例，A3－1型6例，A3－2型4例，A3－3型2例。致伤原因:车祸伤3例，平地摔伤9例，骑自行车摔伤5例，床上跌落伤4例，下楼梯摔伤11例。合并同侧桡骨远端骨折5例，肱骨近端骨折2例。合并糖尿病15例，高血压病10例，慢性支气管肺炎7例，心脏病11例，脑血管疾病1例，贫血5例。其中2种疾病并存者11例，3种疾病并存者3例。骨折至入院时间2 h～11 d，平均2.5 d。入院后手术时间为3 ～7 d，平均4.5 d。

1.2 治疗方法 入院后即行患肢皮牵引或骨牵引，完善各项检查，评估心、肺、肾等重要脏器的功能。控制血糖、血压，纠正心率失常，应用抗生素预防肺部感染。常规配血200～600 mL。采用全身或硬膜外麻醉，取侧卧位，行患侧髋关节后外侧切口。在股骨转子间紧贴骨皮质切断外旋短肌群附着点，显露并切开关节囊，取出股骨头及髋臼内的碎骨块。保留大、小转子部较大的碎骨块及大转子顶部的臀中肌附着点。用髓腔锉从小号至大号逐级扩髓，将最后扩髓的髓腔锉插入骨髓腔，以此为支撑分别整复大小转子及前后壁骨质，恢复股骨矩，钢丝或钛丝环扎固定。若股骨矩粉碎严重无法复位时，可采用修整骨块或骨水泥重建股骨矩。插入假体试模测试前倾角、肢体长度、髋关节活动度及稳定性。然后将骨水泥注入髓腔内，选用合适的长柄双动股骨头，将假体柄与股骨颈额状面呈12～15°前倾插入髓腔。假体股骨头的中心必须与大转子顶端在同一水平线上，待骨水泥完全凝固后复位髋关节，各个方向活动髋关节无异常后，放置引流管，分层缝合切口。术后常规应用抗生素并使用抗凝药物。术后24～48 h拔除引流管。术后第2天行股四头肌等长舒缩锻炼，术后3～8 d开始髋关节功能锻炼及扶拐下地行走。

2 结果

本组32例患者手术均顺利完成，安全渡过围手术期，切口甲级愈合。术后并发坠积性肺炎2例，尿路感染1例，2例术后大腿轻微疼痛，经积极治疗后痊愈。术后下床时间3～8 d，平均6.5 d。32例患者均获随访，随访时间6～28个月，平均14个月。无假体松动、下沉、脱位、神经损伤、脂肪栓塞、深静脉血栓形成、假体周围骨折及感染、股骨近端骨溶解或骨吸收等并发症发生。除1例因原有脑血管疾病致肌肉萎缩外，其余患者均对手术效果表示满意。按照Harris［1］髋关节功能评分标准评定疗效:疼痛(44分)，功能(47分)，畸形(4分)，关节活动度(5分)，总分为100分。优 90～100分，良 80～89分，可 70～79分，差 ＜70分。本组优15例，良13例，可3例，差1例，优良率87.5%。见图 1。

图1 患者，男，83岁，左股骨转子间粉碎性骨折

3 讨论

高龄不稳定型股骨转子间骨折患保守治疗过程中，可因长期卧床导致多种并发症而危及患者生命。陆勇等［2］报道牵引治疗者1年内病死率达28%。而内固定术后易出现髋内翻畸形，甚至骨不愈合。对高龄患者应积极治疗或控制内科基础疾病，尽早行人工股骨头置换，让患者能够早期下床活动，恢复伤前活动能力，减少并发症，降低病死率。

人工股骨头置换治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折，其骨水泥型假体可即刻提供机械稳定性，可早期进行关节活动及下地负重行走，减少患者长期卧床所致的全身并发症，避免原有内科基础疾病复发或加重［3］。不存在骨折不愈合、延迟愈合和畸形愈合发生，提高患者生活质量，减少病死率，最大限度恢复患肢髋关节功能，达到快速康复的治疗目的，符合快速康复外科治疗理念［4］。术中无需反复X线透视，避免了对患者和医护人员的医源性X线辐射。

手术操作体会:注意大小转子的重建，复位大小转子骨折块时，用髓腔锉插入骨髓腔作支撑，以利于整复大小转子及前后壁骨质。高龄患者伴有严重的骨质疏松，打入髓腔锉时动作应轻柔，尽量不损伤骨皮质，避免造成股骨近端骨折。注意颈干角及前倾角，选择合适的假体长度，通过复位和固定大小转子决定股骨假体的放置位置，避免偏心放置和应力集中。本组2例大腿疼痛的患者均为A2－3型骨折，因为术中难以判断正常的颈干角，造成股骨假体远端偏心放置，导致股骨外侧皮质应力集中，负重后产生大腿疼痛。注意保护大转子顶部的臀中肌附着点，以利大转子复位和固定，保持软组织平衡。

人工股骨头置换治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折，对手术技术要求高，创伤相对较大，存在术中骨折、术后髋关节脱位、假体周围感染等并发症［5］，必须严格掌握适应证:70岁以上不稳定或粉碎性股骨转子间骨折，患有严重骨质疏松症，伤前髋膝关节无明显活动受限，可独立行走，有严重老年伴发疾病不宜长期卧床［6］;髋关节严重病变及高龄股骨转子间骨折内固定失败者;全身情况可耐受手术。

本组患者治疗结果表明，人工股骨头置换治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折，手术安全，术后卧床时间短，可早期下床负重行走，能较快、较好恢复患肢髋关节功能，并发症少，只要严格掌握手术适应证，早期疗效满意。

［1］ Uzun M，Erturer E，Ozturk I，et al.Long－term radiographic complications following treatment of unstable intertrochanteric femoral fractures with the proximal femoral nail and effects on functional results［J］.Acta Orthop Traumatol Turc，2009，43(6):457－463.

［2］陆勇，胡裕桐，毛宾尧.高龄股骨转子间骨折人工股骨头置换［J］.实用骨科杂志，2004，10(2):117 －119.

［3］孙晓，王国平，孟春，等.双极人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间复杂骨折［J］.中国骨伤，2009，22(1):43－44.

［4］王北岳，赵建宁，周利武，等.骨水泥型人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2009，11(2):187－188.

［5］包倪荣，赵建宁，周利武，等.人工股骨双动头置换治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折的并发症分析［J］.中国骨伤，2010，23(5):329 －331.

［6］孙玉明，蒋东明，毛国庆.人工股骨头置换治疗高龄不稳定股骨转子间骨折［J］.中国骨伤，2009，22(12):935－937.

(收稿 2013－10－11)