复方醋酸环丙孕酮联合二甲双胍治疗青春期多囊卵巢综合征临床观察

段仁梅 吴亚菊 沈丽萍

[摘要]目的观察青春期多囊卵巢综合征（PCOS）患者联合应用二甲双胍、复方醋酸环丙孕酮（达英-35）治疗前后激素水平的变化分析。方法将36例PCOS患者随机分成两组，对照组18例单独应用复方醋酸环丙孕酮治疗，观察组18例应用复方醋酸环丙孕酮联合二甲双胍治疗。比较两组患者用药前后血性激素水平、空腹血糖、空腹胰岛素、胰岛素抵抗指标、BMI、F-G评分、痤疮及卵巢多囊样改变等。结果两组患者治疗后血清雄激素水平、LH水平、LH/FSH比值较治疗前明显降低，多毛、痤疮症状及卵巢多囊样改变明显改善，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），观察组患者空腹血糖、空腹胰岛素、胰岛素抵抗指标降低明显，同对照组比较，差异有统计学意义（P<0.01）。结论青春期PCOS患者使用复方醋酸环丙孕酮联合二甲双胍治疗，可明显改善内分泌失控状态。

[关键词]多囊卵巢综合征；复方醋酸环丙孕酮；二甲双胍；临床观察

[中图分类号]R711.75 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721（2012）12（a）-0068-03

多囊卵巢综合征（PCOS）是目前育龄妇女最常见的内分泌疾病，研究认为PCOS可能始发于青春期并延续至成年。由于青春期一些生理特征与PCOS表现非常相似，给青春期PCOS诊断带来困难[1]。其临床表现为多毛、月经不调及卵巢多囊形态，并可伴有肥胖、胰岛素抵抗和不孕。与正常人相比，PCOS妇女患糖尿病、子宫内膜癌及心血管疾病的风险较高。值得注意的是PCOS女性其生殖代谢异常主要包括：雄激素分泌过多、垂体促黄体激素分泌增加、卵泡成熟障碍、胰岛素抵抗及高胰岛素血症等。尽管有研究认为PCOS的发病与下丘脑-垂体-卵巢性腺轴的功能失调相关，但截至目前为止多囊卵巢综合征的具体发病原因仍不明确[2]。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2008年11月～2011年11来本院就诊的青春期PCOS患者36例，年龄17～19岁，月经初潮>3年，随机分为两组。所有病例除外甲状腺、肾上腺疾病，无高血压、糖尿病等合并症及并发症，至少３个月未用过任何激素类药物，所有患者及正常对照者均签署知情同意书。

1.2PCOS的诊断标准

PCOS诊断参照美国生殖医学学会（As-RM）鹿特丹工作组修正的标准：（1）稀发排卵或无排卵；（2）高雄激素的临床表现和（或）生物化学表现；（3）卵巢的多囊样改变：一侧或双侧卵巢直径2～9mm的卵泡数≥12个，和（或）卵巢体积≥10mL。上述3条中符合2条，并排除其他高雄激素病因，如先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤[3]。

1.3方法

将36例青春期PCOS患者随机分为两组，对照组（n=18）给予复方醋酸环丙孕酮（每片含醋酸环丙孕酮2mg、炔雌醇35μg），每天1片，从月经来潮第5天开始连续服用21d；观察组（n=18）联合给予复方醋酸环丙孕酮（每片含醋酸环丙孕酮2mg、炔雌醇35μg）每天1片（用法同对照组），并给予二甲双胍（250mg／片）500mg／次，每天2次，共3个疗程。停药1个月后，观察治疗前后临床表现、血性腺激素水平、空腹血糖、空腹胰岛素水平的变化及盆腔B超检查。患者于月经周期第3～5天或闭经患者Ｂ超检查没有优势卵泡时，过夜禁食10～12h后或早8：00抽空腹静脉血，应用化学发光法检测血清泌乳素（PRL）、黄体生成素（LH）、促卵泡激素（FSH）、雌二醇（E2）和血睾酮（T）；量空腹时身高和体重，体重指数（BMI）＝体重/（身高）２（kg/m2）；BMI＜２５kg/m2为非肥胖，BMI≥２５kg／m2为肥胖；B超检查时间为月经周期第10～11天；F-G评分以WHO通用的F-G评分记录多毛的分布情况及程度，≥8分为多毛。以葡萄糖氧化酶法测空腹血葡萄糖（FPG）、化学发光法测定胰岛素（FIN），胰岛素敏感性测定：采用胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）：FIN（mU/mL）×FPG（mmol/L）/22.5，以HOMA-IR≥3.8为胰岛素抵抗的标准[4]。

1.4统计学处理

采用SPSS10.0统计分析软件分析实验数据。结果用均数±标准差（x±s）表示，数据符合正态分布的两组均数比较用ｔ检验，不符合正态分布的两组均数比较用非参数检验。计数资料的统计分析应用卡方检验。

2结果

2.1两组治疗前后性激素、空腹血糖及胰岛素比较

治疗前观察组及对照组血性激素水平、空腹血糖、空腹胰岛素、胰岛素抵抗指标等差异无统计学意义（P＞0.05）。两组用药期间均有撤退性出血，治疗3个月后，观察组及对照组患者血雄激素水平、LH水平、LH/FSH比值较治疗前明显降低，治疗前后比较差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。对照组患者治疗后空腹血糖、空腹胰岛素、胰岛素抵抗指标无明显变化，而观察组患者空腹血糖、空腹胰岛素、胰岛素抵抗指标降低明显，同对照组比较差异有统计学意义（P<0.01）。结果见表1。

2.2治疗前后临床体征比较

治疗前观察组及对照组BMI、F-G评分、痤疮及卵巢多囊样改变等差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗3个月后，观察组及对照组患者多毛、卵巢多囊样改变明显改善；治疗前观察组5例面部痤疮，在治疗后均有改善，且3例明显，治疗前对照组3例面部痤疮，在治疗后也均有改善，2例效果明显，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），但两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结果见表2。

3讨论

Ibanez等人早在1989年的研究表明，许多PCOS患者青春期前就已经出现高雄激素表现，大部分人表现出月经周期的不规律性。这些现象表明青春期前PCOS的致病因素就可能已经存在。目前的研究表明，PCOS患者存在着卵巢甾体合成障碍、高胰岛素血症以及较高的LH水平，而且这些之间能够相互影响[5]。胰岛素抵抗在PCOS的发生中起着中心环节作用，但性激素尤其是雄激素与胰岛素抵抗之间孰因孰果，目前尚无定论[6]。

PCOS月经失调发生率为75％～90％，是PCOS的主要症状。月经失调源于慢性无排卵，以频繁不规则出血为特征[7]。本病LH分泌频率明显增加，幅度轻度增加，血清LH增加，导致卵泡的卵泡膜细胞增生，并合成多量的雄激素，因FSH相对较低，颗粒细胞功能不足，未能将雄激素充分的转化成雌激素，过多的雄激素进入卵泡液后干扰卵泡发育，卵泡发育停滞、聚集，不能生长成熟，而无排卵。LH持续升高可导致对LH受体的降调节作用，但胰岛素则抑制此种降调节作用，从而加强LH促使卵泡中卵泡膜细胞合成雄激素的作用。实验研究证实胰岛素可使卵巢间质合成雄激素从而导致高雄激素血症，其可直接作用或经过与IGF-I受体结合起作用。胰岛素在卵巢局部能加强LH的生物效应，说明PCOS伴高胰岛素血症时，与全身其他组织不同，在卵巢中无胰岛素抵抗现象，而是促使卵泡膜细胞合成更多的雄激素。高胰岛素血症和高雄激素血症的因果关系未明，但胰岛素升高导致睾酮升高的可能性大。因实验发现用GnRH-a以后，垂体功能抑制，卵巢分泌的T及E2均下降，但胰岛素水平无下降[8]。这与本研究单独使用复方醋酸环丙孕酮降雄激素治疗后血游离睾酮下降而血清胰岛素未下降相吻合。

雄激素升高抑制SHBG的合成，因而游离睾酮和游离雌二醇增加，利于脂肪细胞生长，而雄激素有抑制α-肾上腺素能受体的作用，抗脂肪分解，导致脂肪聚集，PCOS肥胖多为中心性肥胖。体重的增加常伴有胰岛素水平的增高和SHBG、IGF-BP的下降，从而使游离睾酮和IGF-I增多，形成恶性循环。本研究中雄激素下降后体重也能相应下降，及控制体重有助于PCOS临床症状的改善相一致。多毛、痤疮均因雄激素升高所致，故雄激素下降后其症状均能相应缓解。

复方醋酸环丙孕酮可使血游离睾酮降低，并降低雄激素的生物效应，因此本研究中两组患者经治疗后T、LH水平均有所下降，临床症状缓解。二甲双胍为双胍类降糖药，是胰岛素增敏剂，可以增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制肝糖原异生和糖分分解，改善外周组织对胰岛素的敏感性，降低高胰岛素血症引起的卵巢和肾上腺色素细胞旁P450c17a的活性，使雄激素合成减少，并增加肝脏SHGB的合成，减少游离雄激素的活性。已有研究表明，经胰岛素增敏剂治疗，IR和继发高胰岛素血症得到改善后，PCOS患者月经紊乱得以缓解，并可以自发排卵[9]。本研究中复方醋酸环丙孕酮联合二甲双胍治疗青春期PCOS，在T、LH水平下降及临床症状明显改善下，且胰岛素抵抗得以缓解，从而更好地治疗了PCOS。

综上所述，复方醋酸环丙孕酮联合二甲双胍治疗青春期PCOS，可以改善患者的临床症状、胰岛素抵抗及异常的激素水平，可作为青春期PCOS早期干预治疗的选择。

[参考文献]

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[4] 李琳，杨冬梓，陈晓莉，等.青春期多囊卵巢综合征患者临床特征分析[J].中国妇产科临床杂志，2009，10（1）：27-30.

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[7] 王娜梅，李威.多囊卵巢综合征病理生理的一些新认识[J].国际妇产科学杂志，2009，36（5）：350.

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[9] 魏巍，孙壮状，安媛，等.达英-35与胰岛素增敏剂治疗多囊卵巢综合征后促排卵药物的效果观察[J].实用妇产科杂志，2009，25（10）：62.

（收稿日期；2012-09-07 本文编辑：郭静娟）