完全充气喉罩盲探反转法在全麻患者中的应用

2013-03-03张鹏,常立华,王桂平等

河北医科大学学报 2013年3期

·论著·

张鹏1，常立华1*，王桂平1，白广1，刘金柱2
（1.天津市大港油田总医院麻醉科，天津300280；2.天津市儿童医院麻醉科，天津300204）

目的比较正入路法和反转入路法喉罩插入2种方法的一次性成功几率。方法：选择2011年1—7月全麻下行择期手术的患者220例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，随机分成正入路法组（A组）和反转入路法组（B组），每组110例。2组术前用药、麻醉诱导以及麻醉维持均相同。结果2组各时点平均动脉压、心率与术前相比，差异无统计学意义（P＞0.05），且2组间差异亦无统计学意义（P＞0.05）。反转入路喉罩置入法的时间为（15.7±2.3）s，明显短于正入路法的（51.7±3.6）s（P＜0.05）。反转置入法的一次性成功率为98.18%，明显高于正入路法的83.63%（P＜0.05）。结论反转入路喉罩置入法与正入路法相比，操作过程较短，一次性成功率高，该方法可以用于日间和急诊情况下气道的管理。

麻醉，全身；喉罩；通气机，机械

喉罩作为一种新型的气道处理技术，由于其具有操作简便、损伤小、患者耐受好等优点，其使用方便，建立气道迅速，无需喉镜等特殊设备，而且不用

进入气管，避免了声门及气管内黏膜损伤，具有气管导管不可比拟的优点［1］，现已在临床中得到广泛的应用，特别是对于需要紧急控制呼吸的患者争取时间非常重要［2］。在喉罩有多种插入方法，分为明视法和盲探法，在盲探法中，常规操作是将喉罩的气囊完全抽空，采用正入手指引导法插入。本研究使用气囊完全充气的喉罩采用盲探反转法插入，旨在对此种方法的置入成功率及安全性和可行性进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择天津市大港油田总医院2011年1—7月ASAⅠ～Ⅱ级拟在全身麻醉下行择期手术患者220例。均无严重心、肺、肝、肾等疾病，无口腔及颅面部畸形或异常，在面罩通气时均无困难气道。其中普通外科手术138例，妇科手术44例，骨科手术38例。随机分成A、B 2组各110例。A组男性92例，女性18例。平均年龄（43.50±11.29）岁，平均体质量（61.41±12.41）kg；B组男性88例，女性22例，平均年龄（44.68±12.97）岁，平均体质量（60.32±9.46）kg。2组性别、年龄、体质量及手术类别等一般情况差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法：2组于术前0.5h肌内注射阿托品0.5mg，入室后开放上肢静脉，采用飞利浦 MP50监护仪常规监测心电图、血压、血氧饱和度、心率（heart rate，HR）。2组均选择快诱导方案，给予咪唑安定 0.02mg/kg、舒芬太尼 2μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg至患者意识消失后注射罗库溴胺0.3mg/kg，2组在面罩通气时均无通气困难，待肌肉松弛后由同一名麻醉医师进行插入喉罩的操作。喉罩插入后连接麻醉机检查无漏气，听诊确认双肺通气良好位置适当后，固定喉罩实施机械控制呼吸，O2流量2L/min，潮气量8～10mL/kg，频率12次/min，以七氟醚（1%～3%）、丙泊酚0.3mg·kg-1·h-1静吸复合维持麻醉，术中根据临床体征和各项监测参数调整药物剂量，间断30～45min静脉注射顺式阿曲库胺维持肌肉松弛。术毕时停用所有麻醉药。当自主呼吸潮气量＞7mL/kg，频率＞12次/min时拔出喉罩，观察各项生命体征平稳后送回病房。

1.3 喉罩插入法

1.3.1 喉罩的准备：2组均采用天津美迪斯公司生产的一次性喉罩。有研究指出喉罩套囊内压

（intracuff pressure，ICP）过大造成咽部黏膜受压增加苏醒期并发症［3］，盲目地注入大量空气使喉罩过度充气可引起舌肿胀或压迫喉壁的神经［4］，将其控制在60cmH2O以下可有效减少术后呼吸道的并发症，本研究均使用德国VBM气囊测压表对囊内压进行监测。A组操作者戴手套，先用20mL注射器抽净罩内空气并将喉罩塑形，B组操作者无需戴手套，打开喉罩的包装保留其完全充气状态即可，2组均在喉罩的背侧涂抹适量的水基润滑剂，减少插人时的阻力［5］。

1.3.2 喉罩的插入：A组为盲探正入手指引导插入法，操作者以右手轻推患者头部，使患者头轻度后仰，操作者以左手拇指探入患者口腔并牵引患者下颌，以展宽其口腔间隙，右手以持笔式握住喉罩，以食指和中指的指尖抵在喉罩的罩体与通气管的连接处，从口正中或一侧口角将喉罩轻柔放入口腔，罩面朝下颌，沿口腔中线向下插入，紧贴咽后壁，送入咽喉部直至不能推进，将压力表与喉罩压力阀连接，使用压力表的充气球对喉罩套囊进行充气直至连接麻醉机后不漏气，并控制其ICP＜60cmH2O，若气道阻力大操作者可将手指伸进患者口内探查喉罩有无折叠并调整其位置，若仍不满意则用注射器将气囊抽空，拔出喉罩进行再次插入，直至密闭满意，计为一次插管未成功。B组为盲探反转法，操作者将喉罩罩面朝向硬腭，向下推进至软腭后反转180°，使喉罩面对向喉头，再继续向下推进直至不能推进，将压力表与喉罩压力阀连接检测若ICP＞60cmH2O则使用压力表上的减压阀将其压力泄到60cmH2O以下，并连接麻醉机，若漏气即进行局部位置的调整，或使用压力表对套囊进行充气直至连接麻醉机后不漏气，若仍然漏气拔出喉罩进行再次插入，直至密封满意，计为一次插管未成功。如果一次插管不成功，拔出喉罩进辅助通气后再次插入。分别记录2组插管前准备时间、插管时间（拿起喉罩到成功建立有效气道的时间）、插管一次成功率、拔管后喉罩染血、术后咽痛等并发症。监测术前、插入喉罩前、插入喉罩后 1min和 5min的平均动脉压（mean artery pressure，MAP）、HR变化。

1.4 统计学方法：应用SPSS13.0统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，分别采用重复测量设计资料的方差分析和t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各时点MAP、HR变化：2组各时点MAP、HR值与术前相比，差异均无统计学意义（P＞0.05），且2组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 插管时间比较：无论插管前准备时间还是插管时间B组明显短于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 插管一次成功率比较：B组插管一次成功率明显高于A组，差异有统计学意义（χ2=14.08，P＜0.05）。见表1。

表1 2组插管时间及一次成功率比较（n=110）

2.4 并发症：拔管后罩面染血A组8例，B组2例，术后访视仅A组2例有轻微咽痛，2组并发症差异无统计学意义（P＞0.05）。喉罩罩面染血提示咽喉部的黏膜损伤，本研究 2组均将 ICP控制在60cmH2O的安全范围以内，患者除了术后有轻微咽痛外，无1例出现术后失声或吞咽困难。

3 讨论

喉罩是一种新型通气工具，与气管插管相比具有操作简便、刺激小、对HR和血压影响轻微、术后患者耐受好、咽痛发生率低等优点。喉罩良好的就位状态是喉罩气道状态良好的前提［6-7］，故快速准确地置入喉罩尤为重要。

喉罩的盲探插入法中正入路法是最传统和最常用的方法，该方法喉罩插入前用注射器将气囊内的气体完全抽净成真空状态，喉罩面与舌面摩擦力较大，特别是通过舌根时，气囊极易发生折叠，用力不当时易将咽后壁擦伤，而且喉罩应用于肥胖患者时，易将其肥大的舌根推向咽部，造成插入困难。此方法术前准备时间长，需用手指或插入器辅助引导，若第一次插入不成功，拔出后需要助手将其重新抽气再次塑形。

盲探反转插入法，其插入方法类似于口咽通气道的插入方法，喉罩气囊完全充气以保持罩面的平整而无皱褶，喉罩罩面面对光滑的上腭，在通过舌根时较坚硬的导管壁能将舌根顶向前上方，其优点在于使喉罩在通过口咽入口时，遇到的阻力较小，刺激较轻［8］，不需要操作者将手指伸入患者口中，即可将喉罩顺利地插入咽喉部，因此，操作者无需戴手套。插入喉罩后无需再充气可直接连接麻醉机即可获得良好的呼吸道密闭性，采用反转法插入喉罩减少了准备时间，简化了操作步骤，插管过程耗时短，插入一次成功率高，特别在急救中，因患者病情紧急，现场环境复杂，体位不当，在争分夺秒的抢救中医务人员承受巨大的心理压力，麻醉医师能够独立而快速地插入喉罩，无疑为抢救患者的生命争取了宝贵的时间。

当然，使用盲探反转法插入喉罩要求患者张口度较好，且肌肉松弛完全，对于某些张口度小，下颌关节僵硬及舌体较大或扁桃体异常肿大的患者，使用盲探逆转法有一定的困难。

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（本文编辑：赵丽洁）

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