应用改良内置管小肠排列术治疗广泛粘连性肠梗阻的临床疗效观察

2013-03-03李炳禄刘惠斌郭万桃陆小琴吴诚哲张伟巍

河北医科大学学报 2013年3期

关键词：怀安内置肠管

李炳禄，刘惠斌，郭万桃，陆小琴，吴诚哲，张伟巍

（1.河北省怀安县医院普外科，河北怀安076150；2.河北省怀安县医院中医科，河北怀安076150；3.河北省怀安县医院手术室，河北怀安076150；4.河北省怀安县医院检验科，河北怀安076150）

·论著·

应用改良内置管小肠排列术治疗广泛粘连性肠梗阻的临床疗效观察

李炳禄1，刘惠斌2，郭万桃3，陆小琴4，吴诚哲1，张伟巍1

目的探讨应用改良内置管小肠排列术治疗广泛粘连性肠梗阻的临床疗效。方法粘连性肠梗阻患者86例，在知情同意基础上随机分为观察组和对照组各43例，对照组应用传统内置管小肠排列术治疗，观察组应用改良内置管小肠排列术治疗，比较2组手术疗效及术后并发症情况。结果①2组住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组排气时间、排便时间较对照组明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.01）。②对2组均进行为期6个月的随访观察，观察组近期和远期并发症发生率分别为4.7%和9.4%，对照组分别为18.5%和25.6%，观察组并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论应用改良内置管小肠排列术治疗广泛粘连性肠梗阻效果理想，可以降低术后近期和远期并发症，值得推广应用。

肠梗阻；外科手术；治疗结果

粘连性肠梗阻是临床最常见的肠梗阻，占各类肠梗阻的20%～30%，其中80%的粘连性肠梗阻是发生在腹部手术之后腹腔内的粘连［1］。近年来，随着外科手术技术的不断发展，越来越多的手段应用于腹腔内粘连的预防工作中，但事实并不尽如人意。据统计，当前临床腹部术后粘连肠梗阻的发生率仍高居13%～27%［2］。粘连性肠梗阻的治疗应根据具体病因而定，广泛粘连性肠梗阻不容易分离，且容易损伤肠壁浆膜和引起渗血或肠瘘，并会再度引起粘连，临床一般采用小肠排列术进行治疗。我院近年来在传统小肠排列术的基础上进行了适当改良，取得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：将我院2009年3月—2012年5月收治的粘连性肠梗阻患者86例作为研究对象，在知情同意基础上随机分为观察组和对照组各43例，所有患者均经症状、体征及影像学检查确诊。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 纳入标准：①经12～24h非手术治疗病情未见明显改善，出现下列情况之一者［3］。腹痛变为持续性、腹胀加剧，伴有肌紧张、压痛、反跳痛及肠鸣音消失；腹部有固定局限性包块伴有压痛；有精神反应差，面色苍白，脉率加快，血压下降，体温升高或不升，白细胞增多等中毒症状；X线片见肠腔扩张加剧，肠襻张力消失伴有液平，梗阻远端肠腔内气体影完全消失，腹膜脂肪影消失；B超或CT提示肠绞窄可能者。②经非手术治疗后，虽有排气排便，但梗阻症状未完全解除者。

1.3 排除标准：①伴有肠管绞窄的术后早期炎性肠梗阻；②麻痹性肠梗阻、痉挛性肠梗阻等动力性肠梗阻；③因恶性肿瘤腹腔内广泛转移、浸润而造成的机械性肠梗阻。

1.4 手术方法：术前输液、输血，纠正水电解质平衡紊乱及贫血，应用抗生素预防感染，术前放置胃肠减压管。患者施行全身麻醉或硬脊膜外麻醉，取仰卧位。选用右侧经腹直肌切口或切除原手术瘢痕作

切口。切开腹膜时应特别小心，避免自瘢痕处直接进入，应从上或下端正常腹膜处作一小切口，伸入手指探查粘连并保护肠管，再逐渐切开腹膜。切开腹膜后，先分离肠管与切口附近腹膜的粘连，可用生理盐水或0.25%普鲁卡因注入二者之间，然后钝性分离。菲薄的肠间粘连用手指分离即可。坚韧的粘连带应剪断。分离过程中注意轻柔、小心。若浆膜破裂行浆肌层缝合或用肠系膜覆盖。对于肠管损伤严重或粘连成团不能分离者，行肠部分切除吻合术。将分离粘连后的肠管自回盲部开始顺序折叠排列，并用温盐水纱布垫保护。折叠时应注意腹腔横径及肠系膜的走行。每个折起的肠襻约15cm，开始及终末段可稍短些。然后自回盲部开始，用l号丝线在距肠系膜缘0.5～1.0cm处间断缝合排列肠管的浆肌层，肠管转折处留3～4cm不予缝合，以防成锐角扭转［4］。相邻排列肠襻的系膜也应缝合，以防形成陷窝而引起内疝。观察组患者在距离回盲部15cm左右的地方行双荷包缝合，将回肠壁切开一小段切口加入3cm左右带显影线的硅胶胃管，硅胶胃管上每间隔10cm即剪开一小侧孔。将小肠肠襻按照正常解剖顺序进行排列，并在双荷包缝合处合并浆肌层进行固定，最后从麦氏点引出并用内固定管进行固定。术后探查肠管是否伴有扭曲，给予持续胃肠减压。禁饮食3～5d，待肠蠕动恢复后，逐渐增加饮食。术后继续给予静脉输液以维持营养及水、电解质平衡。应用抗生素预防感染1周。术后1周左右根据患者恢复情况选择拔除内置管。

1.5 观察指标：观察并记录2组术后排气时间、排便时间、住院时间及近远期并发症情况。

1.6 统计学方法：应用SPSS17.0统计学软件进行数据处理。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃肠功能恢复及住院时间比较：2组住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组排气时间、排便时间较对照组明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 2组术后胃肠功能恢复及住院时间比较（n=43，±s）

组别排气时间（h）排便时间（h）住院时间（d）观察组6.3±1.2 11.2±2.4 10.2±1.5对照组 8.4±1.6 18.4±3.9 11.3±1.8 t -4.235 -8.147 -0.253 P ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05

2.2 术后近远期并发症情况比较：对2组均进行为期6个月的随访观察，观察组近期和远期并发症发生率分别为4.7%和9.4%，明显低于对照组的18.5%和25.6%，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 2组患后近远期并发症情况比较

3 讨论

传统手术方法内置管往往需要按照小肠正常排列顺序进行折叠固定，这虽然有利于方便操作，但由于内置管放置方向与肠蠕动相反，因此在术后很容易遇到阻力，造成继发性肠梗阻。Miller等［5］采用M-A管进行无缝合小肠排列术取得了成功，较传统手术方法更加安全有效。本研究观察组应用的改良内置管小肠排列术采用内置管固定在靠近腹壁的末端回肠壁上逆行置管，其排列方式与小肠运动方向一致，有利于小肠末端血运供应且在拔管后造瘘口很容易得到愈合［6］。另外，支撑稳定性得到提高，使得侧孔裁剪也十分方便［7］。由于硅胶管内径较粗且韧性佳，在腹内插管时不容易受到腹压影响，术后早期给予营养支持时十分安全便利，不会引起逆流现象［8］。

本研究比较2组术后胃肠道功能恢复时间（排气时间、排便时间）后发现，采用改良法较传统插管方法对胃肠道功能恢复更加快速，有利于术后早期排气及排便，患者因插管引起的疼痛较小，且大大降低了切口感染率。本研究也证实了改良法同样适用于有过阑尾切除术史的肠梗阻患者，由于采用逆行置管，置管端靠近腹壁且容易固定，不会对阑尾残端造成影响，且造瘘口较传统置管更加容易愈合，这就大大降低了因内置管引起的阑尾残端感染和术后拔管困难，并未增加术后并发症的发生率［9］。比较2组术后近期和远期并发症发生情况发现，对照组切口感染、腹腔脓肿、肠瘘的发生率均高于观察组，随

访6个月发现间断性腹胀及再次肠梗阻的发生率也显著高于观察组，这表明改良法具有降低术后并发症的效果，其对黏膜浆膜层损伤的患者不会增加相关的并发症。由于术后可以顺利的给予经肠内管营养，使得患者体力恢复较快，同时也促进了胃肠道功能康复，较对照组术后康复时间更短，减轻了患者的经济负担［10］。

综上所述，本研究选取的样本数量较少，且手术技巧及术后康复治疗水平有待提高，这些因素均对患者的手术疗效及术后并发症造成一定影响，因此改良内置管小肠排列术对于病情复杂及并发症较多患者的疗效还需进一步证实。

［1］罗富和，张林，穆玲.小肠系膜穿气囊导尿管治疗广泛粘连性肠梗阻体会分析［J］.当代医学，2010，10（4）：77-78.

［2］项征剑.粘连性肠梗阻外科处理的探讨［J］.中外医学研究，2012，10（20）：115-116.

［3］徐斌，周振理.小肠排列术治疗复杂性肠梗阻的临床研究［J］.吉林医学，2012，33（1）：21-22.

［4］杜俊鹏，张书峰.肠排列术在小儿外科粘连性肠梗阻治疗中的应用［J］.中国实用医刊，2012，39（16）：29-30.

［5］MILLER G，BOMAN J，SHRIER I，et al.Etiology of small bowel obstruction［J］.Am JSurg，2011，81（1）：33-36.

［6］李耀武，汪江.经阑尾根部造瘘逆行肠内排列术防治肠梗阻85例临床分析［J］.吉林医学，2012，33（11）：2405-2406.

［7］冯永东，周其林.小肠内置管肠排列术治疗粘连性肠梗阻52例临床研究［J］.华中科技大学学报，2010，39（6）：860-862.

［8］季剑芳，潘晓峰.粘连性肠梗阻手术时机选择［J］.浙江创伤外科，2012，17（3）：387-389.

［9］张自强，李民路，武江河.腹腔镜治疗粘连性肠梗阻的探讨［J］.河北医科大学学报，2008，29（5）：675-676.

［10］段国强，闫庆辉，李冬斌，等.中高位直肠癌合并急性肠梗阻的术式选择［J］.河北医科大学学报，2008，29（4）：565-567.