早期肠内营养在上消化道肿瘤术后的应用

梅天明，倪进斌，单宏杰

（安徽省宿州市立医院肿瘤外科，安徽宿州234000）

·论 著·

早期肠内营养在上消化道肿瘤术后的应用

梅天明，倪进斌，单宏杰

（安徽省宿州市立医院肿瘤外科，安徽宿州234000）

目的观察上消化道肿瘤术后采用早期肠内营养（early enteral nutrition，EEN）对患者进行营养支持的安全性、有效性及可行性。方法2007年1月—2008年6月对上消化道肿瘤患者45例于术后24h经鼻营养管注入要素饮食，同期对比35例按传统肠外营养进行术后营养支持，观察术前第1天及术后第6天2组血清白蛋白（serum albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）；术后第1次胃肠道排气时间；EEN过程中相关并发症及术后并发症发生。结果EEN组治疗的上消化道肿瘤患者术前第1天ALB平均为（31.1±4.1）g/L，肠外营养组治疗的上消化道肿瘤患者术后第1天ALB平均为（30.1±3.7）g/L，其差异无统计学意义（P＞0.05）。而术后EEN组第6天ALB平均为（29.2±4.5）g/L，肠外营养组第6天ALB平均为（25.8±4.9）g/L，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组术后第1次胃肠排气时间差异有统计学意义（P＜0.05）。EEN过程中相关并发症主要表现为腹胀、恶心，未见其他严重并发症。2组术后并发症差异有统计学意义（P＜0.05）。结论EEN在上消化道肿瘤术后应用是安全、可靠的，可促进患者术后早期胃肠道功能恢复，保护肠黏膜正常吸收、消化功能，减少术后患者输液负荷。

食管肿瘤；胃肿瘤；肠道营养

上消化道肿瘤术后均要行消化道重建，胃肠道功能有一定的恢复时间，在胃肠道功能恢复前，传统治疗多以肠外营养（parenteral nutrition，PN）为主，存在诸多缺点，如代谢并发症发生率高、肝功能损伤及肠黏膜萎缩、费用昂贵［1］。2007年1月—2008年6月我院对45例上消化道肿瘤患者实施术后早期肠内营养（early enteral nutrition，EEN），同期对照35例行术后肠外营养患者，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我科用信封法随机将患者分为早期术后EEN和PN组。EEN组男性33例，女性12例，年龄38～77岁，平均61岁。其中行食管中下段癌根治术10例，近端胃癌根治术15例，远端端胃癌根治术18例，全胃切除术2例；食管鳞状细胞癌10例，胃腺癌21例，差分化腺癌6例，差分化黏液腺癌4例，腺鳞癌2例，恶性淋巴瘤2例。PN组男性26例，女性9例，年龄31～79岁，平均64.8岁。其中行食管中下段癌根治术9例，近端胃癌根治术12例，远端胃癌根治术13例，全胃切除术1例；食管鳞状细胞癌9例，胃腺癌16例，差分化黏液腺癌及黏液腺癌8例，恶性间质瘤2例。2组性别、年龄、手术方式、病理类型情况差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：EEN组将胃管和营养管捆绑在一起，于术前晨经患者鼻置入。食管癌根治术、近端（远端）胃癌根治术将鼻肠管送入十二指肠远端；全胃切除术根据消化道重建方式不同一般送至远端空肠，胃管置入吻合口上方。术后24h经鼻肠管用输液泵连续输入方式输注瑞素（华瑞生产的一种整蛋白型肠内营养），初期以15～20mL/h的速度缓慢注入，逐渐增加到20～40mL/h（相当于EEN起初量83.6～104.5kJ·kg-1·d-1，随患者逐渐耐受可增加至104.5～125.4kJ·kg-1·d-1）。肠外营养组术中颈内静脉置管，术后常规补充糖类、脂肪和氨基酸等。

1.3 观察指标：①2组均于术前第1天和术后第6天采集空腹静脉血测定血清白蛋白（serum albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）。②分别观察2组术后第2、3、4天胃肠第1次排气时间。③观察2组术后切口感染、肺部感染、吻合口瘘、吻合口狭窄、十二指肠瘘情况，以及患者出现腹胀、恶心、腹泻、吸入性肺炎、非梗阻性肠坏死、电解质紊乱的发生率。

1.4 统计学方法：应用SSPS11.5统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 营养指标比较：2组术前营养状况差异无统计学意义（P＞0.05）；而EEN组术后第6天营养状况即ALB、PA水平均高于PN组，其差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组术前术后营养状况比较Table 1 Comparision of nutritional parameters between the two groups（x¯±s，mg/L）

2.2 术后通气情况：EEN组术后第1次胃肠排气时间患者比率高于PN组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组术后第1次胃肠通气时间患者比率对比Table 2 Comparison of the first postoperative gastrointestinal exhaust（n，%）

2.3 EEN过程中并发症：EEN组在进行滴注过程中发生腹胀、恶心5例，经调整放慢滴速或用0.9%生理盐水1∶1稀释后，患者腹胀、恶心等胃肠道不适反应明显减轻。本组未出现其他严重并发症。

2.4 术后并发症对比：EEN组术后并发症有5例（11.1%），PN组术后并发症有10例（28.6%），EEN组发生术后并发症的比率明显低于PN组，差异有统计学意义（χ2=3.94，P＜0.05），见表3。

表3 2组术后并发症比较Table 3 Com parison of postoperative comp lication between the two groups（n）

3 讨 论

上消化道肿瘤手术后，患者何时进行EEN尚有争议。现代营养治疗观点及现代胃肠动力学研究结果认为，作为术后胃肠动力恢复的标志——胃肠移行复合运动（migratingmotility complex，MMC），腹部手术后30min～4h即可测出［2］。术后24～36h麻醉药物已基本代谢，血流动力学已基本稳定、水电解质相对平稳。另有研究［1］报道消化道手术后，小肠蠕动在术后2h即可恢复，6～12h即可接受营养物。本研究EEN组术后24h通过鼻营养管进行EEN，治疗过程中出现腹胀、恶心5例，经重新调整输注速度、减低浓度或改为间隙性输入，均能良好适应，未出现吸入性肺炎、高血糖、非梗阻性肠坏死。Braga等［3］对术后给予EEN治疗的患者进行回顾性分析，相关病死率为0.2%，临床给予EEN对患者是安全和能良好耐受的。

上消道化肿瘤手术时间长、创伤大，术后创伤导致抗利尿激素分泌增加，机体易出现水钠潴留。本研究患者多为高龄伴有心血管疾病、糖尿病及其他内科病，传统意义上的PN通过外周静脉或中心静脉，补充液体量大、时间长、增加心肺负担，易导致术后肺水肿，增加呼吸系统感染。大量外源性糖类的输入，术后胰岛素抵抗，更加重糖代谢紊乱，出现应激性高血糖，增加术后并发症发生［4］。限制补液，改善组织水肿，可控制手术带来的继发性损伤，减少静脉补液对内环境影响，促进胃肠道功能恢复［5-6］。EEN作为加速康复外科（fast track surgery）一种治疗手段，可在围手术期减少静脉总的液体输入量［7］。本研究EEN组者第1个24h内平均经鼻营养管输入 500～1 000mL（瑞素），后均维持1 000mL/24h，输液量下降20%～30%，减少患者输液负荷。

肠黏膜连续性的完整是防止细菌移位（bacterial translocation，BT）的基础和重要屏障。大手术、创伤等应激后，禁食时间长，皆可使肠黏膜细胞营养缺乏，代谢障碍，细胞萎缩，肠黏膜结构改变，肠通透性增加，导致肠黏膜屏障功能受损，严重者发生肠黏膜上皮坏死脱落，致使细菌数量、比例发生改变或空间上发生转移，肠道内菌群紊乱、肠道微生态平衡失调［8-9］。经鼻营养管早期输入的要素饮食使营养结构更加合理，更加符合正常肠生理功能，促进胃肠蠕动功能恢复，加速门静脉系统的血液循环，促进胃肠道激素的分泌，肠黏膜细胞获得了必需的直接养分，对肠黏膜屏障有明显保护作用，这是肠外营养所不具备的［10］。另外，手术创伤大，术后体内蛋白质分解加速，尿氮增加处于负氮平衡，本研究2组术后ALP、PA与术前比较均有下降，但EEN组术后营养状况的改善明显优于PN组（P＜0.05）。实施EEN可加速胃肠移行复合波的传导，改善胃肠移行复合波的收缩活动，对小肠动力有促进作用［11］。EEN组术后第1次排气时间患者比率明显高于PN组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明实施EEN有利于早期术后康复。

综上所述，上消化道肿瘤手术后，实施EEN可保护肠黏膜，促进肠蠕动，防止正常肠黏膜萎缩，保护肠黏膜屏障功能，减少细菌移位，减少术后总的补

液量，促进胃肠功能恢复及减少相关并发症，加速患者康复；且治疗相关并发症未增加。所以，对术后上消化道肿瘤术后患者实施EEN是可行的、安全的、实用的。

［1］丁一娟.上消化道重建术后的营养支持［J］.临床外科杂志，2006，10（8）：480-481.

［2］秦环龙，杨俊.外科手术后肠内营养的时机、途径和制剂选择［J］.中国实用外科杂志，2008，28（1）：79-80.

［3］BRAGA M，CIANOTTI L，GENTILIUIO，et al.Feeding the gut early after digeative surgery：result of a nine-year experience［J］.Clinical Nutrition，2002，21（1）：59-65.

［4］王敬，谭志明.围手术期应激性高血糖的研究进展［J］.国际麻醉学与复苏杂志，2012，33（3）：199-200.

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THERAPEUTIC EFFECTSOF EARLY ENTERAL NUTRITION IN POSTOPERATIVE
PATIENTSW ITH UPPER DIGESTIVE TRACT CANCER

MEITianming，NIJinbin，SHAN Hongjie
（Department of Surgical Oncology，the Maniciple Hospital of Suzhou City，Anhui Province，Suzhou 234000，China）

Objective To observe the effects and evaluate the reliability and feasibility of early enteral nutrition in the postoperative patients with upper digestive tract cancer.M ethods The clinical data of 45 patients with upper digestive tract cancer from January 2007 to July 2008，who received elemental diet through enteral nasojejunal feeding tube 24 hours after the operation were retrospectively analyzed.At the same time，35 caseswho received traditional parenteral nutrition were selected as control.The nutrition parameters including serum albumin（ALB），prealbumin（PA）were measured on the day before operation and the sixth day after operation respectively.The time of exhaust and the subsequent complicationswere also observed.Results There was no significant difference in the ALB between the two groups：the average ALB in the patientswith early postoperative enteral nutrition support on the day before operation was（31.1±4.1）g/L，while the average ALB in the patients with parenteral nutrition was（30.1±3.7）g/L.Therewas no significant difference between the two groups（P＞0.05）.But on the sixth postoperative day，the the average ALB in the patients with early postoperative enteral nutrition support fell to（29.2±4.5）g/L，while the average ALB in the patients with parenteral nutrition fell to（25.8±4.9）g/L with significant difference between the two groups（P＜0.05）.There were significant differences in the time of exhaust and complications between the two groups as well.The main complications of enteral nutrition were abdominal distension and nausea（5 cases，15%）.Conclusion

esophageal neoplasms；stomach neoplasms；enteral nutition

R735

A

1007-3205（2013）03-0273-04

2012-07-24；

2012-09-13

梅天明（1977-），男，安徽肥东人，安徽省宿州市立医院肿主治医师，医学学士，从事胃肠外科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.03.009

The early enteral nutrition is safe and effective.Application of early enteral nutrition in patientswith upper digestive tract cancer not only could improve the recovery of gastrointestinal function，but also protect the mucosal absorption and the digestive function.