下斜肌转位术在知觉性外上斜视中的应用

姚婕颖 封利霞

·临床研究·

下斜肌转位术在知觉性外上斜视中的应用

姚婕颖 封利霞

目的探讨下斜肌转位术联合水平斜视手术矫正知觉性外上斜视的疗效。方法对我院收治的22例知觉性外上斜视患者进行回顾性分析，手术方式均为下斜肌转位术联合水平斜视矫正术，术后随访观察半年。结果22例患者眼位均明显改善，第一眼位角膜映光基本正位，患者均无上转受限，9例在鼻上方注视时出现轻度功能不足，无睑裂缩小，患者均无复视，手术效果满意。结论下斜肌转位术联合水平斜视手术可有效矫正知觉性外上斜视，手术肌肉条数少，无需健眼手术及分次手术，疗效满意。（中国眼耳鼻喉科杂志，2013，13：297-299）

下斜肌转位术；知觉性斜视；手术

在知觉性外斜视的患者中，一部分患者除存在大角度的水平偏斜外，还合并有一定程度的上斜视。为了矫正外观，通常需要双眼多条肌肉的手术，但知觉性斜视患者多拒绝健眼手术，因此难以一期同时解决外斜视和上斜视，分次手术增加了治疗成本，且仍存在眼前节缺血的风险。如何选择合理有效的手术方式来矫正这种大角度的外上斜视已成为我们关心的问题。近年来我们将下斜肌转位术应用于知觉性外上斜的手术治疗，取得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 收集我院2010年7月～2012年12月收治的知觉性外上斜视患者22例，其中男性13例、女性9例，年龄17～46岁，均为单眼受累。

1.2 检查方法 所有患者术前常规行视力、眼前节、眼底检查，扩瞳验光矫正存在的屈光不正等眼科常规检查。术前、术后分别用角膜映光法、三棱镜映光法测量斜视度，在各个诊断眼位上检查眼球运动情况，了解是否存在肌肉的亢进、麻痹或眼球运动受限。

1.3 方法 手术设计：所有患者均在斜视眼行下斜肌转位联合外直肌后退及内直肌缩短术。本术式改变下斜肌的附着点，将上转肌变成下转肌，从而矫正了上斜视，同时行外直肌后退联合内直肌缩短，矫正同时存在的大角度外斜视，不仅使患者通过单眼的一次手术即可获得正位，且减少了眼前节缺血的风险。

手术方法：2％利多卡因结膜下浸润麻醉，颞下方近穹隆部做平行角膜缘结膜切口，于外直肌和下直肌之间以小斜视钩勾取下斜肌，分离筋膜；根据上斜程度决定是否同时缩短下斜肌，以血管钳夹住下斜肌，于颞侧切断肌肉，在断端鼻侧置双套环缝线，将下斜肌固定于下直肌附着点颞侧（鼻侧端位于下直肌附着点颞侧1 mm、下方1 mm处），打活结；观察上斜是否全部矫正，调整至仅余水平斜视。行常规水平肌肉手术矫正剩余的水平斜视，如外斜视度数较大，可行超常量手术。

2 结果

所有患者均为单眼发病，发病时间3～14年，平均8.6年，视力无光感至0.1，健眼矫正视力1.0～1.5。第一眼位均处于外上斜位，外斜度25°～40°（60△～100△），上斜度5°～15°（10△～30△），眼球运动检查双眼眼球运动无障碍，伴下斜肌亢进5例，均为轻度亢进，伴分离性垂直偏斜（dissociated vertical deviation，DVD）10例。

8例上斜度15△及以下的患者行单纯下斜肌转位术，14例上斜度15△以上的患者行下斜肌缩短联合转位术，缩短量4～6 mm。

手术后所有患者眼位均明显改善，第一眼位角膜映光基本正位，患者均无上转受限。9例在鼻上方注视时出现轻度受限，均为行下斜肌缩短术的患者，均无睑裂缩小。患者均无复视，手术效果满意。图1、2显示1例患者术前术后眼位情况。半年后随访第一眼位垂直斜度0△～5△，1例患者残余外斜-20△，其余患者水平斜度在10△以内。

图1. 1例知觉性外上斜视患者，右眼自幼外伤致视力低下，仅为光感，眼球各方向运动自如，右眼下斜肌轻度亢进

图2. 图1患者右眼术后2周，行右眼下斜肌转位并缩短5 mm，联合水平斜视矫正术。可见第一眼位正位，右眼向鼻上方注视时轻度受限

3 讨论

许多单眼视力低下或丧失的患者会出现大角度的偏斜，发生率占所有类型斜视的5％～9％［1-2］，其中又以知觉性外斜视常见。对这些患者来说，手术的目的则是为了改善外观［3］。但对于大角度斜视，尤其水平伴垂直斜视的患者，如将其眼位完全矫正，则需要双眼多条肌肉的手术，但知觉性斜视患者因仅余单眼的视力，因此多拒绝在健眼手术。很多医师也对此存在顾虑。由于肌肉手术条数的限制，单眼手术难以一期同时解决外斜视和上斜视，分次手术增加了治疗成本，且仍存在眼前节缺血的风险。因此，对于大角度知觉性外上斜视的患者，如何在单眼有限的肌肉上进行手术来矫正存在的外斜视和上斜视成为值得我们思考的问题。

由于下斜肌内没有睫状前动脉，在其上操作不影响眼前节的供血，因此在手术肌肉条数受限时可充分利用下斜肌，进行下斜肌转位术。下斜肌有使眼球上转的作用，但如果改变下斜肌的附着点，将下斜肌止端转位于下直肌止端颞侧，使下斜肌与下直肌保持平行，就改变了下斜肌与视轴的角度，使其失去上转功能而具有下转作用。因此下斜肌转位术是解决下斜肌亢进、DVD和其他垂直斜视的有效术式，但多用于伴下斜肌亢进的病例。Lehman等［4］认为对正常功能的下斜肌行前转位手术，会带来下斜肌功能减弱，采用时需要慎重。不过Nabie等［5］比较了前转位手术在合并和不合并下斜肌亢进的DVD患者中的效果，发现不管下斜肌是否功能亢进，其转位手术均能有效抑制DVD的上漂，尤其是当DVD的量＜15△时。在本研究中，我们通过下斜肌转位术来解决知觉性外斜合并的上斜视，采用此术式时并未考虑是否存在下斜肌亢进，但仍有效解决了上斜视，且未出现明显的下斜肌减弱，进一步证实在不合并下斜肌亢进时行下斜肌转位术是安全、有效的。

在早期的研究中，行下斜肌转位术时多将下斜肌的止点移位至下直肌止点之前的位置。尽管拮抗上转的作用增强了，但并发症也随之而来，包括术后的下斜视和上转受限。随后的研究［6］发现可通过将下斜肌止点移位在下直肌附着点之后来避免上转受限的发生。因此，本研究中将下斜肌的止点选择在下直肌附着点颞侧，不超过下斜肌附着点，有效避免了术后上转的受限。尽管部分病例出现了鼻上方的功能受限，但没有发生其他的并发症，没有一例发生上转受限，第一眼位正位，手术效果满意。这一结果与Goldchmit等［7］的结果相似。

在本研究中，我们对上斜度数较大（15△以上）的14例患者行下斜肌缩短联合转位术。对下斜肌是否缩短，Farvardin等［8］的研究认为下斜肌缩短联合转位术是矫正中重度垂直分离斜视的有效术式，但也有研究者比较了不同方式的下斜肌转位术对垂直分离斜视的矫正效果，认为对于原在位垂直斜度在15△～25△同时伴有下斜肌功能亢进的DVD患者，下斜肌单纯转位与下斜肌缩短联合转位疗效无明显差异［9］。因本研究中的患者均为知觉性斜视，更注重第一眼位的外观，且其上斜视不仅仅源于下斜肌亢进及DVD。为有效矫正眼位，我们对上斜度数较大者行下斜肌缩短联合转位术，有效解决了第一眼位的垂直斜视，且未出现睑裂缩小及上转受限。

对于外斜视合并的上斜视，也有研究者［10］通过采用水平肌肉的移位来解决合并存在的上斜视，他们发现水平肌肉附着点向下移位4 mm可解决8△的上斜视，因此认为在小角度上斜视（＜14△）时可采用这种方法来矫正。但因本组均为知觉性斜视，且上斜度数较大，故未采用此种术式。

综上所述，下斜肌转位术联合水平斜视手术可有效矫正知觉性外上斜视，手术肌肉条数少，无须健眼手术及分次手术，无明显并发症，疗效满意。

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［5］Nabie R，Anvari F，Azadeh M，et al.Evaluation of the effectiveness of anterior transposition of the inferior obliquemuscle in dissociated vertical deviation with or without inferior oblique overaction［J］.J Pediatr Ophthalmol Strabismus，2007，44（3）：158-162.

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Application of inferior oblique transposition in sensory exohypertropia

YAO Jie-ying，FENG Li-xia. Department of Ophthalmology，The First Affiliated Hospital of AnhuiMedical University，Hefei 230022，China Corresponding author：FENG Li-xia，Email：lixiafeng＠163.com

Objective To evaluate the effect of the inferior oblique（IO）transposition combined with horizontal strabismus surgery on correcting sensory exohypertropia.Methods The clinical characters and surgical outcomes of 22 sensory exohypertropia patients referred to our hospital were analyzed retrospectively.All patients received strabismus surgery by transposing inferior obliquemuscle combined with horizontal strabismus correction.Themean time of follow-up was 6 months.Results All patients obtained orthophoria on the primary position and no antielevation syndrome was observed.Nine patients presentedmild limited elevation in adduction in the field of the operated IO.Neither diplopia nor coarctation of palpebral fissure was observed.Conclusions Inferior oblique transposition combined with horizontal strabismus surgery was effective in correcting sensory exohypertropia.（Chin JOphthalmol and Otorhinolaryngol，2013，13：297-299）

Inferior oblique transposition；Sensory strabismus；Surgery

2013-07-22）

（本文编辑 诸静英）

安徽医科大学第一附属医院眼科 合肥 230022

封利霞（Email：lixiafeng＠163.com）