显微镜下经鼻上颌窦后壁进路翼腭窝的显微解剖学研究△

金涌 白志强 陶宝鸿

·基础研究·

显微镜下经鼻上颌窦后壁进路翼腭窝的显微解剖学研究△

金涌 白志强 陶宝鸿＊

目的 通过显微镜下鼻腔上颌窦后壁手术入路，对翼腭窝及入路的相关结构进行解剖学研究，为临床内镜下翼腭窝手术提供解剖学及形态学资料。方法对10具（20侧）动静脉灌注乳胶的成人尸头标本，完全模拟经鼻腔上颌窦后壁的手术入路逐层显微解剖，对入路相关解剖标志及翼腭窝进行观察、分析、拍摄和测量。结果该入路可分3步：寻找上颌窦口、进入上颌窦、进入翼腭窝；鼻小柱距上颌窦口的距离为（45.07±2.01）mm，与蝶腭孔的距离为（64.84±3.00）mm，距翼管前孔距离为（71.34±2.99）mm；以鼻小柱至鼻后棘的连线为底边，其与鼻小柱与上颌窦口连线的夹角为（38.81±1.72）°；其与鼻小柱与蝶腭孔连线的夹角为（25.92±2.05）°。翼腭窝区结构复杂，其内的上颌动脉及其终支蝶腭动脉和腭降动脉变异较大；沿蝶腭动脉逆行解剖有助于寻找上颌动脉及其分支结构。结论显微镜下经鼻腔上颌窦后壁入路可较安全直接地暴露翼腭窝的解剖结构；翼腭窝中浅部血管结构的解剖有助于深部神经结构的保护，深部神经结构（如翼管神经和上颌神经）及其穿行的骨孔有助于在颅底辨别和控制颈内动脉。（中国眼耳鼻喉科杂志，2013，13：293-296）

显微镜；翼腭窝；神经解剖学

翼腭窝是一个倒锥体形的空间，位于上颌窦后壁之后，其后壁为翼板、上壁为颅中窝，在手术中是一个难以到达的解剖区域［1］。邻近区域的占位病变常累及该窝，由于其位置深在，内外沟通，解剖结构复杂，该区域肿瘤的切除一直是神经外科、耳鼻喉科及临床影像学医师共同探讨的难题［2-4］。伴随内镜颅底外科的迅速发展，近年来从不同角度的解剖学研究已有陆续报道，但与内镜下经鼻上颌窦后壁入路相关的分层解剖学研究较少。本研究通过在成人尸头标本上，显微镜下经鼻腔上颌窦后壁入路的显微解剖学研究，对手术入路中涉及的上颌窦开口、上颌窦后壁、蝶腭孔、翼管及翼腭窝内重要神经及血管进行了相关解剖研究，以界定磨除上颌窦后壁的安全范围，探索方便、简单进入翼腭窝的方法，以期为内镜下颅底及翼腭窝区域的手术提供应用解剖学基础。

1 材料与方法

1.1 材料 选择经10％甲醛固定的成年国人湿性尸头标本10具（20侧），其中男性6名、女性4名；标本均使用红、蓝乳胶分别灌注双侧颈总动脉、椎动脉和颈内静脉。手术显微镜（德国LeieaM-690）磨钻铣刀系列（美国Stryker，Xm2003-234-llCl），显微手术器械。所用标本的颅面骨结构完整，无上颌窦及翼腭窝肿瘤及明显炎症等病理改变，颅面部无畸形及外伤。采用的主要仪器设备包括德国产目乐SPECTRA300双目显微镜、上海光电技术有限公司产显微手术电钻、常规耳鼻喉科手术器械和显微手术器械，松下数码相机，游标卡尺（精确到0.02 mm），两脚圆规等。

1.2 方法

1）解剖步骤。①将成人头颅湿标本以模拟经鼻腔上颌窦后壁入路的体位头架固定于操作台上，所有头颅标本均保持一致的固定位置，采用鼻腔牵开器牵开一侧鼻腔。②切除鼻腔外侧壁的下鼻甲（20侧）：于下鼻甲前缘附着处上方切开黏膜，环绕下鼻甲的弧形切口延伸至鼻底，进而深至骨膜。在骨膜下沿下鼻甲剥离黏膜层，暴露下鼻甲附着于鼻腔外侧壁的骨缘。离断下鼻甲骨与鼻腔外侧壁结合处（图1）。③寻找上颌窦口：暴露骨性鼻腔外侧壁，游离出鼻泪管，从而形成膜性鼻泪管-下鼻甲瓣，将其内移暴露上颌窦口；或者沿着筛泡下方暴露半月裂孔及钩突，沿近水平走行钩突的下缘将其离断，从而显露上颌窦口（图1）。④沿其上缘水平向后、下去除上颌窦内侧壁，暴露上颌窦后壁（图2）。上颌窦后壁十分薄，容易用咬骨钳去除；去除薄层骨质即可到达翼腭窝前壁。⑤进入翼腭窝：按如下2种方式可寻找蝶腭孔：去除鼻中隔后部，追踪分布于鼻腔的蝶腭动脉，或者沿腭骨垂直板向后上剥离骨膜。咬骨钳咬除腭骨眶突扩大蝶腭孔，即可进入翼腭窝（图3）。

2）观察与测量指标。以鼻小柱为基点，分别测量其至如下结构的距离：上颌窦口、蝶腭孔、翼管前孔；以鼻小柱至鼻后棘的连线（即鼻腔底部）为底边，测量其与鼻小柱至上颌窦口连线的夹角；测量其与鼻小柱至蝶腭孔连线的夹角；测量蝶腭动脉及翼管动脉的直径。

图1. 显示切除入路侧中、下鼻甲，寻找上颌窦口（右侧鼻腔）*为上颌窦口；**为鼻泪管开口；a：筛泡；b：半月裂孔；c：下鼻甲阴影；d：中鼻甲阴影；e：上鼻甲；f：蝶窦

图2. 去除上颌窦内侧壁显露上颌窦后壁（右侧鼻腔）a：翼腭窝；b：蝶腭动脉显影；c：腭降动脉显影；d：眶下动脉显影；e：上牙槽后动脉显影

3）由浅入深、自前向后于显微镜逐层显露翼腭窝内结构，详细观测该区域神经、血管和骨性结构的相互关系及定位标志。用松下数码相机进行照相；用游标卡尺和两脚规测量相关结构间距离，测量结果以均数±标准差表示。

2 结果

2.1 显微镜下经鼻对翼腭窝的显露 首先，去除同侧的中鼻甲，将对侧的中鼻甲压向外侧。为了扩大手术通道，也可以去除鼻中隔后部，这样可增加器械的操作空间。其次，去除上颌窦内侧壁，暴露上颌窦后壁（图2），去除薄层骨质即可到达翼腭窝前壁；与此同时，追踪分布于鼻腔的蝶腭动脉，可寻找到蝶腭孔。随后，沿蝶腭孔的外侧缘磨除腭骨的眶突，同时逐渐扩大蝶腭孔，可暴露翼突的前部。暴露上颌窦后壁，按照如下边界去除开窗：上至上颌窦顶、下至窦底部、内侧至腭骨垂直板、外侧至上颌窦的后壁和外侧壁的夹角处，这样，四边形的窗口提供了到达翼腭窝的直接视角。

2.2 翼腭窝内的显微解剖（图3） 上颌窦后壁较薄，使用Kerrison咬骨钳去除这个薄的后壁即可进入翼腭窝。翼腭窝的前部被脂肪和血管结构所占据，进入翼腭窝后遇到的第一个结构是腭骨后面的骨膜，骨膜内包含着翼腭窝的脂肪和曲折、变异走行的上颌动脉。在初始开放骨膜时，上颌动脉的辨别较困难。而我们发现及早识别蝶腭动脉及逆行解剖，对于寻找上颌动脉是有帮助的。在整个翼腭窝的解剖中，我们没有发现任何有意义的静脉。翼腭窝后部便是神经分布区域。在所有标本中遇到的第一个（最重要的一个）神经是眶下神经，逆行追踪眶下神经，发现其起源于三叉神经节的上颌神经。上颌神经向前走行，穿圆孔出颅，进入翼腭窝，发出到达蝶腭神经节的分支后其延续为眶下神经。眶下神经继续向前走行进入上颌窦的上壁，随后穿经眶下裂。具有三角形形状的蝶腭神经节位于蝶腭动脉后方。在所有标本中，我们都可以识别蝶腭神经节的3个主要分支：垂直向下走行的腭降神节的3个主要分支：垂直向下走行的腭降神经（我们在腭降动脉的内侧可寻找腭降神经），向外上走行的上颌神经分支和向内上走行的翼管神经。逆行追踪可见翼管神经向内上走行进入翼管内（翼管向后外的方向沿蝶窦底走行）。在所有标本中，逆行追踪可见翼管神经穿过翼管后，与颈内动脉的第2个膝相遇（即水平段和垂直段之间）。

图3. 显微镜下经鼻暴露翼腭窝及其内容（右侧鼻腔）1：鼻中隔后动脉；2：鼻后外侧动脉；3：蝶腭动脉；4、5：腭降动脉；6：上牙槽后动脉；7：眶下动脉；8：翼管神经；9：下鼻甲；10：上颌神经咽支；11：翼管动脉；12：腭大、腭小神经；13：眶下神经；14：上牙槽后神经；15：圆孔；16：颧神经；17：上颌动脉；18：上颌窦后壁；19：蝶腭神经节至眶腔分支

2.3 解剖过程中相关数据测量 以鼻小柱为基点，分别测量其至如下结构的距离：上颌窦口、蝶腭孔、翼管前孔；以鼻小柱至鼻后棘的连线（即鼻腔底部）为底边，测量其与鼻小柱至上颌窦口连线的夹角；测量其与鼻小柱至蝶腭孔连线的夹角（表1）。

表1 各观测指标测量结果

蝶腭动脉测量外径为1.68～2.86 mm，平均（2.21±0.24）mm；翼管动脉测量外径为0.42～1.68 mm，平均为（1.07±0.27）mm。

3 讨论

各种感染性、神经源性、血管和肿瘤性疾病均可发生在翼腭窝及其周围区域［5-6］，绝大多数需外科手术治疗。不论引流、活检还是最终的手术治疗，到达或经过翼腭窝的手术入路是必需的［7-8］。翼腭窝是一个狭小的空间，包含着一系列复杂的神经、血管结构；其解剖变异大、位置深，使其手术解剖显得极为复杂；并且存在出血和占位病变，更增加了此手术入路的复杂性。可见对此种手术入路的研究是具有重要意义的。

传统方法到达翼腭窝的手术入路有很多。为了暴露和切除恶性或侵袭性的肿瘤，外侧入路被推崇［2，9-10］；前部经上颌窦入路和经口-经窦入路也是较常见的入路［11］。这2种入路分别需要穿过上颌窦前壁和后壁，可能引起如下并发症：面部水肿和疼痛、口窦瘘、慢性上颌窦炎、血管损伤、眶下神经损伤和牙齿受伤［1，11］。相较前3种入路，内镜入路到达翼腭窝能提供更好的视角，更便于识别颌内动脉及其分支和一些重要的神经结构［11-12］。此外，内镜入路视角更广，可到达翼腭窝的一些相邻区域，包括鼻腔、眼眶、颞下窝、颅中窝及鼻咽部［5，9，13］。

上颌动脉是颈外动脉的终末支，常起于下颌颈后方，向前在翼外肌上穿过颞下窝，再经翼上颌裂进入翼腭窝［14-15］；进入翼腭窝后，上颌动脉的翼腭段发出数个分支，分支数量及起源变异很大；分支可直接来自上颌动脉，也可来自上颌动脉的分支。从近端到远端的一个常见的分支类型包括：位于上颌骨后壁的上牙槽后动脉和眶下动脉；然后，在翼腭窝的位置，上颌动脉发出分支到达腭骨的腭降动脉、到达鼻腔的蝶腭和鼻后动脉、到达翼管的翼管动脉，还可能通过腭鞘管到达鼻咽部的动脉［14-15］。

经过10个标本的解剖发现，上颌动脉在邻近蝶腭孔处分成蝶腭动脉和鼻后动脉，这2种动脉前方的筛骨嵴是一个恒定的解剖标志。应该注意这些血管的起源和走向是有变异的。一般蝶腭动脉和鼻后动脉源于上颌动脉，然后通过1、2个或更多的孔穿出翼腭窝，并且分叉有可能发生在蝶腭孔近端或远端［14，16］。因为蝶腭动脉和鼻后动脉是上颌动脉的分支，所以沿着其中任何1条血管向近端追踪都可寻找到上颌动脉。

翼腭窝内脂肪的多少决定解剖的难易［15］。去除翼腭窝的脂肪和分离血管结构后，便能识别位于其后的神经部分。蝶腭神经节是翼腭窝中的主要神经部分，其位于蝶腭动脉在出蝶腭孔位置的后方。蝶腭神经节有3个主要分支：翼管神经，上颌神经的1个分支和腭大神经［1］。腭大神经支配黏液腺和泪腺分泌，并提供腭的感觉传导［17］。腭的感觉缺失或减退已描述为蝶腭动脉结扎术或翼腭窝手术的并发症，因此，腭大神经应尽量辨别和保留［18］。翼管神经由岩大神经和岩深神经在破裂孔处汇合而成，与翼管动脉伴行经翼管由后向内、向前外走行，出翼管前孔进入翼腭窝，向前呈直角连于蝶腭神经节。我们通过追踪蝶腭神经节可发现翼管神经，但更易于发现翼管神经的内镜路标是翼内侧与蝶窦底的结合处，因为翼管神经恰好位于这一点的外侧［13］。眶下神经穿过眶下裂出翼腭窝后，与其伴随动脉一起穿过上颌窦上壁［11，17］。眶下神经是一个重要的解剖标志，因为它标志着翼腭窝和颞下窝之间的边界，并通过眶下神经可追踪至上颌神经。

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Preliminary ana tomi cstudy of an microscopy-based operative approach from the posterior wall of the maxillary sinus to the pterygopalatine fossa

JIN Yong，BAI Zhi-qiang，TAO Bao-hong＊. Department of Neurosurgery，Affiliated Municipal Hospital of Taizhou University School of Medicine，Taizhou 318000，China Corresponding author：BAIZhi-Qiang，Email：ppq0576＠163.com

Objective By simulating the operative approach to the pterygopalatine fossa（PPF）through the posterior wall of the maxillary sinus under microscope，the relevant structure of the PPF and operative approach was anatomically studied to provide the anatomic and morphologic information for the PPF surgery by endoscope.Methods The observation，analysis，photography and measurement about the operative approach-relevant anatomic landmarks was performed when successive layermicroscopic anatomy of the operative approach to the PPF through the posterior wall of themaxillary sinus was fully simulated by utilizing 10 cadaveric heads（20 sides）of adultswhich had been arterially and venously affused with latex.Results The approach was divided into 3 steps：finding ostium of the maxillary sinus，entering themaxillary sinus and entering PPF.The distance from the nasal columella to the ostium of themaxillary sinus was（45.07±2.01）mm；the distance from the nasal columella to the sphenopalatine foramen was（64.84±3.00）mm；the distance from the nasal columella to the anterior foramen of the pterygoid canalwas（71.34±2.99）mm.The angle between the link from nasal columella to posterior nasal spine and the link from nasal columella to aperturamaxillaries was（38.81±1.72）°；The angle between the link from nasal columella to posterior nasal spine and the link from nasal columella to sphenopalatine foramen was（25.92±2.05）°.Since the PPF region was structurally complicated with the insidemaxillary artery and its ending branch-sphenopalatine artery as well as descending palatine artery drastically varied，the retro-anatomy along the sphenopalatine artery would make it easier to locate the maxillary artery and its branches.Conclusions The microscopical approach through the posterior wall of the maxillary sinus might provide direct exposure to the PPF.A dissection superficial to the vascular structuresmight preserve the neural elements.These nerves and their bony foramina，such as the vidian nerve and maxillary nerve，are critical anatomical landmarks to identify and control the interna carotid artery at the base of skull.（Chin JOphthalmol and Otorhinolaryngol，2013，13：293-296）

Microscope；Pterygopalatine fossa；Neuroanatomy

2012-12-17）

（本文编辑 杨美琴）

浙江省医药卫生科技计划一般项目（2011KYB139）；台州市科技研究计划一般项目（2012A33274）

台州学院医学院附属市立医院神经外科＊耳鼻喉科 台州 318000

白志强（Email：ppq0576＠163.com）