乳腺癌胸肌间淋巴结清扫的临床意义

范小庆 熊秋云 雷秋模

乳腺癌手术方式以改良根治术为主，目前对胸肌间淋巴结(interpectoral lymph nodes，IPNs))清扫的必要性尚有争论。研究表明，IPNs转移率国外报道为2.6% ～25.9%［1］;国内报道为 5.9% ～10.9%［2，3］;并有腋窝淋巴结未被发现转移而IPNs转移的情况［4］。我院近年行乳腺癌改良根治术200例患者，分析胸肌间淋巴结转移与乳腺癌临床病理因素的关系，以探讨胸肌间淋巴结清扫对乳腺癌患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集我院2011年～2012年行乳腺癌改良根治术的200例乳腺癌患者，均为女性，年龄26～76岁，平均年龄48.2岁，中位年龄49岁。200例均经病理检查证实，术前均未行放、化疗及内分泌治疗，均行胸肌间淋巴结清扫并单独标记送病理检查。根据2003年UICC分期:Ⅰ 期 15例 (7.5%)、Ⅱ 期 144例(72.0%)、Ⅲ 期41 例(20.5%)、Ⅳ期0 例(0)。病理类型:浸润性导管癌163例(81.5%)，混合型癌9例(4.5%)，浸润性小叶癌 6例(3.0%)，黏液腺癌 6例(3.0%)，髓样癌 5 例 (2.5%)，乳头状癌 5 例(2.5%)，筛状癌4例(2.0%)，大 B 细胞恶性淋巴瘤2例(1.0%)。象限划分乳头为中心、周围2 cm区域定为中央区，中央区以外按《诊断学》第7版分为外上、内上、外下、内下4个象限。肿块位于外上象限103 例(51.5%)，外下象限 23 例(11.5%)，内上象限28 例(14.0%)，内下象限11 例(5.5%)，中央区35 例(17.5%)。分子分型:Luminal A 型 102 例(51.0%)，Luminal B 型 26例 (13.0%)，HER2+型 25 例(12.5%)，basal-like型47 例(23.5%)。

在钻进机构抵达限幅机构预定位置时，对接锁合组件能够实现限幅机构与钻进机构的锁定，从而使得限幅机构与钻进机构进行随动，保证后续的钻取采样作业顺利进行。

1.2 统计学方法

将实验结果整理后建立数据库，应用SPSS13.0软件进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 IPNs检出率及转移率

200例病理检查区域淋巴结肿瘤转移108例，转移率为(54.0%)，200例中共 46例检出 IPNs(23.0%)、57 个 IPNs，单位患者检出 IPNs 1 ～4 个，平均1.2个，检出率为23.0%。IPNs转移阳性8例，阳性率为4.0%。IPNs未检出者中位年龄为47.7岁，未转移者为48.9岁，IPNs转移者为49.5岁，3组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 IPNs与原发肿瘤大小、肿瘤部位、腋窝淋巴结转移及临床分期的关系

IPNs转移者中原发肿瘤位于中央者最多，随原发肿瘤体积的增大、腋窝淋巴结转移数目越多、临床分期越晚，IPNs转移率越高，各组间比较差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表1。

IPNs转移与临床病理因素如肿瘤大小、部位、腋窝淋巴结、分期、病理类型、激素受体状态等的关系尚有争论。Vrdoljak等［4］认为肿块位于乳房上限、CA153水平较高者发生IPNs转移的可能性较大，而与激素受体状态无关。国内学者多数认为肿块较大、分期较晚、雌激素受体表达水平低者IPNs转移可能性较大［2，3，6］，周鑫等［9］报道 IPNs检出率为 25.7% ，转移率为9.9%。IPNs转移组肿瘤原发灶直径较大，均为Ⅱ、Ⅲ期，其中Ⅲ期14例(82.4%);腋窝淋巴结转移率高达70.6%。本组研究结果显示，Ⅰ期患者未发现IPNs转移，原发肿瘤位于中央区体积较大者IPNs转移率高，IPNs阳性5例(14.3%);腋窝淋巴结转移数目越多 IPNs转移率高，其中 N3组 IPNs阳性 6例(26.1%);临床分期Ⅱb期以上IPNs转移率较高，其中Ⅲ期6例(14.6%)。分子分型与乳腺癌预后密切相关，ER、PR阴性和HER-2基因的过度表达可有效预测乳腺癌患者的预后［10，11］，有淋巴结转移的乳腺癌患者中，HER-2基因过度表达是预后不良的指标［12］。王学智等［13］研究报道IPNs阳性患者中HER-2基因高表达率达52.17%，高于 IPNs未检出患者(47.83%)，提示IPNs阳性率越高者预后越差。本组研究结果显示，HER2+型患者IPNs阳性率为12%，高于乳腺癌IPNs阳性率(4.0%)，提示IPNs转移与HER-2有关，对于临床综合治疗的措施有一定的指导意义。

表1 IPNs与乳腺癌原发肿瘤大小、肿瘤部位、腋窝淋巴结及临床分期的关系(例，%)

2.3 IPNs与乳腺癌病理类型、分子分型的关系

Vrdoljak等［4］报道172例乳腺癌中IPNs检出率为67.0%，阳性率为13.4%，腋窝淋巴结阴性而仅有IPNs转移的患者占4.0%;认为在乳腺癌手术中应常规进行 IPNs清扫。Komenaka等［5］报道经8年随访4 097例乳腺癌患者有4例首先出现IPNs复发，其中3例先前的术后病理检查无腋窝淋巴结转移，认为IPNs可作为乳腺癌复发的首发部位。徐磊等［6］报道在201例乳腺癌手术中，IPNs检出率为18.4%，阳性率为9.0%，全部患者中，只有IPNs阳性而腋窝淋巴结阴性为0.5%。IPNs是癌症通过淋巴结进行扩散的潜在危险部位，还可以作为乳腺癌复发的首发部位，IPNs阳性而未被清扫，可能成为局部复发或全身治疗失败的因素［7，8］。我们研究结果显示，200例患者腋窝淋巴结癌转移率为54.0%，其中IPNs检出率为23.0%，IPNs阳性率为4.0%。

表2 IPNs与乳腺癌患者病理类型、分子分型的关系(例，%)

3 讨论

IPNs转移组病理类型以浸润性导管癌最多见，与其他3组比较无统计学意义(P＞0.05)。乳腺癌患者分子分型中HER2+型IPNs转移率较高，与其他3型比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

通过对基层维稳与矛盾预防化解机制的反思，我们发现是人治思维主导了现有的维稳思路和模式，因此基层维稳与矛盾预防化解机制的重构必须在法治的思维、法治的框架内进行。在诸多矛盾中，基层政府治理是最容易发生矛盾冲突的行政层级，基层治理必须依靠法治保障，唯有在法治化轨道方能实现良法善治。东莞基层社会纠纷的活跃与社会矛盾的累积亟需有效的维稳与矛盾预防化解机制。现有的基层矛盾预防化解机制存在诸多的不足，并且已经成为有效化解基层社会矛盾的严重掣肘，因此必须运用法治思维和法治方式化解矛盾，维护稳定。

我们的研究结果提示IPNs转移与临床病理因素的关系，支持位于中央区肿瘤越大、腋窝淋巴结转移越多、分期越晚IPNs越易转移的观点。根据上述回顾的文献，我们认为在早期乳腺癌(T1NO)中，清扫IPNs的意义不大，但对进展期的乳腺癌来说，常规清扫IPNs并单独送病理检查，对乳腺癌患者术后进行准确临床分期、合理选择个体化综合治疗方案及预后评估可能有重要的临床意义。对于腋窝淋巴结阴性而IPNs阳性的病例，可能从IPNs清扫中得到最大益处。

接车后，首先询问车主，得知该车为偶发性故障，曾经在一家修理厂更换过点火线圈、火花塞，曾经还因为漏油拆卸过发动机进行漏油处理。此故障多发生在正常行驶过程中，在更换点火线圈、火花塞后有所好转，但时间不长，又会出现发动机抖动、加速无力的现象，且发动机故障灯被点亮。

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