高白细胞性急性粒－单核细胞白血病的临床特征及免疫表型研究

孟予城，崔 元，雷 蕊，杨淑莲，李宝生，郑秀颖，周振环，杜 昊，王东侠，张文艺 ，徐文江

（中国中医血液专病医疗中心、廊坊市中医医院，河北 廊坊 065000）

急性白血病是一组高度异质性疾病，预后受到多种因素的共同影响，高白细胞性急性白血病（HLAL）是其中预后不良的类型［1］。患者易发生多种并发症而导致早期死亡。本文对高白细胞性急性粒－单核 细 胞 白 血 病 （hyperleukocytic acute myelomonocytic leukemia，HLAML－M4）的临床特征及免疫表型进行了研究，为相关诊断、治疗以及基础研究提供依据。

1 病例和方法

1.1 病例 廊坊市中医医院1997年6月，至2010年6月，初诊的HLAML－M4患者16例，其中男性6例，女性10例，年龄11至67岁。以同时期住院的非高白细胞性急性粒－单核细胞白血病（NHLAML－M4）33例作为对照组，其中男性18例，女性15例，年龄4至73岁。在HLAML－M4组中有M4Eo2例，对照组中有M4Eo8例，两组年龄、性别比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 免疫表型分析 按照标准操作规程无菌抽取骨髓，肝素钠抗凝，分离骨髓单个核细胞，采用直接∕间接免疫荧光法标记，细胞膜表面抗原单克隆抗体选择以CD2、CD5、CD7为T系标记，以CD13、CD14、CD15、CD33为髓系标记，以 CD10、CD19、CD20为B系标记，以CD41为巨核系标记，以CD34，HLA－DR为干／祖系标记，以美国Coulter公司EPICS－XL型流式细胞仪进行检测，相关试剂购自法国Immunotech公司，所有患者检测前均未做任何治疗。

1.3 结果判定 白血病细胞群表面抗原，以淋系除CD7外≥30%，髓系及CD7≥20%，CD34≥10%，HLA－DR≥10%为阳性标准。

1.4 诊断标准 所有病例均经细胞形态学、细胞组织化学、免疫学等综合确诊，免疫表型的诊断依照白血病免疫学特征欧洲协作组（EGIL）推荐的积分标准进行。除外双表型及双系列白血病，对伴有淋系抗原阳性，但又不够诊断为双表型或双系列白血病的，视为伴淋系抗原表达的髓系白血病（L＋AML）［2］。

1.5 化疗方案 以DA方案为主（柔红霉素＋阿糖胞苷），其他方案有 MA（米托蒽醌＋阿糖胞苷）、HA（三尖杉酯碱＋阿糖胞苷）、TA（吡柔比星＋阿糖胞苷）等。两组均于2个疗程结束后，以骨髓评价缓解情况，疗效判断依据1987年苏州会议标准进行［2］。

2 结果

2.1 HLAML－M4患者的主要临床特征 与NHLAML－M4患者相比较，除外周血白细胞计数显著升高以外，HLAML－M4患者组外周血红细胞计数、血红蛋白含量以及血小板计数均显著高于NHLAML－M4组；HLAML－M4患者组淋巴浸润和肝脏浸润的发生率也明显高于NHLAML－M4组；而 HLAML－M4患者组发病至确诊的时间较NHLAML－M4组明显缩短（表1）。

2.2 骨髓增生情况分析 HLAML－M4组与对照组患者骨髓增生情况经Wilcoxon秩和检验结果显示，两组间差异有统计学意义（U＝2.6530，P＜0.01）（表2）。HLAML－M4组与对照组相比较骨髓增生更为活跃。

在HLAML－M4组患者初诊骨髓片中白血病细胞比例为0.822±0.147，NHLAML－M4组患者初诊骨髓片中白血病细胞比例为0.700±0.157，两者间差异有统计学意义（t＝2.6683，P＜0.05）。

2.3 治疗效果分析 16例HLAML－M4患者中早期死亡2例，放弃治疗1例，在完成2个疗程化疗的13例患者中有2例（15.38%）获得完全缓解（CR）；33例NHLAML－M4患者中有11例放弃治疗，在完成2个疗程化疗的22例患者中CR 12例（54.55%），2例部分缓解（PR），8例未缓解，两组CR率差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 HLAML－M4与NHLAML－M4患者主要临床特征比较

表2 HLAML－M4组与对照组骨髓增生情况分析

2.4 非淋抗原的表达 在 HLAML－M4组中CD33、CD13的表达阳性率最高，各有14例，占所有病例的87.5%，其余依次为HLA－DR和CD34各9例 （56.25%），CD15 5 例 （31.25%），CD14 4 例（25%）。在NHLA－M4组中，CD33的表达阳性率最高（26例，78.72%），其余依次为 HLA－DR 24例（72.72%），CD13 23 例 （69.70%），CD34 22 例（66.67%），CD15和 CD14各8例（24.24%）。两组各抗原阳性率比较差异均无统计学意义（P值均＞0.05）。

2.5 CD7的表达 在HLAML－M4组中有3例表达CD7抗原，阳性率为18.75%，在对照组中有9例表达CD7抗原，阳性率为27.27%，两者比较差异无统计 学 意 义 （校 正χ2＝0.437，P＞0.05），在HLAML－M4组3例表达CD7抗原的病例中有2例共表达CD34，在对照组中有6例共表达CD7和CD34，两组比较差异无统计学意义（P﹥0.05）。

3 讨论

在急性白血病中，初诊外周血白细胞数是最重要的预后因素之一，通常当外周血白细胞数≥100×109／L时，称为高白细胞性急性白血病，约占急性白血病的5%－20%［3］。急性粒－单核细胞白血病，即FAB分类中的急性髓系白血病（AML－M4），约占AML的15%－25%［2］。目前对于不同FAB分型的HLAL的相关研究极少，本文仅对的HLAML－M4的临床及免疫表型特征进行探讨。

在本组病例中，HLAML－M4组与对照组患者在年龄、性别上差异无统计学意义，除外周血白细胞计数极度增高之外，HLAML－M4组患者的外周血红细胞计数、血红蛋白含量、血小板计数也明显高于对照组。同时HLAML－M4组患者从有自觉症状至临床确诊的时间与对照组相比较显著缩短，表明HLAML－M4起病骤急，病情进展更为迅速，从而使骨髓正常增生受抑制后的外周血参数变化与NHLAML－M4组比较相对滞后。

HLAML－M4组患者淋巴结和肝脏的浸润更为多见。目前认为，白血病细胞可以通过分泌TNF－α和IL－1β刺激血管内皮细胞分泌更多的细胞间黏附分 子 （intercellular adhesion molecule－1 ICAM－1），以介导白血病细胞黏附，穿越血管内皮细胞过程，从而引起白血病的瘀滞症状。另外，白血病细胞分泌的TNF－α和IL－1β可以抑制白血病细胞的自身凋亡，促进自身的增殖［4－9］。这与 HLAML－M4患者外周血白细胞计数极度升高，骨髓外浸润发生率高的特征相一致。因此，TNF－α、IL－1β以及各类黏附分子在高白细胞性急性白血病发生、发展中的作用值得深入探讨。

在本研究中，HLAML－M4组患者与对照组相比较，骨髓增生更为活跃。同时在骨髓中，白血病细胞所占有核细胞比例也更高，这与HLAML－M4组患者，外周血高白细胞数相一致，也是HLAML－M4发生的始动原因。在治疗效果方面，HLAML－M4组与对照组相比较治疗缓解率低，预后不良，这与文献报道相一致［10－11］。

免疫表型是现代急性白血病诊断和研究的重要手段，在本研究中无论是在HLAML－M4组还是在NHLAML－M4组患者，表达阳性率最高的3种抗原均是CD33、CD13和 HLA－DR，这与相关研究的结论大体一致［12－13］，并且3种抗原在两组中表达阳性率差异也无统计学意义。

在以往的研究中，认为CD7、CD14、CD34是与HLAL发生有关的膜抗原。CD7为分子量40 k D的单链糖蛋白，基因定位于17q25，属于免疫球蛋白超家族成员［14］，可作为早期T细胞标志，但特异性不强，可表达于髓系白血病细胞表面，但阳性率在不同研究中差异较大，其对髓系白血病外周血白细胞计数以及患者预后的影响存在争议［15－17］。在本研究中，CD7阳性率以及CD7、CD34共表达发生率在HLAML－M4组与对照组间差异均无统计学意义。因此，CD7的表达与HLAML－M4发生的关联性不大。

CD14分子为单核∕巨噬细胞的特异性标志，分子量52－55 k D，为内毒素∕LPS和LBP复合物受体，作为脂多糖受体介导内皮细胞活化［14］，在吴辉菁等［12］的研究报道中，CD14在 HLAML－M4中的表达要高于NHLAML－M4组。在本研究中，CD14在M4中的表达阳性率与以往的报道大体一致［12－13］，但在HLAML－M4和对照组之间差异无统计学意义。

CD34分子是早期造血干∕祖细胞的良好标志，分子量为40 KD，属于钙黏蛋白家族，与造血干细胞增殖、分化、细胞间黏附、血管形成等密切相关［14］。本研究中CD34的阳性率在两组患者间的差异无统计学意义，所以CD34分子与HLAML－M4之间应无显著相关性。

综上所 述，HLAML－M4与 NHLAML－M4相比，患者起病急、进展快、髓外浸润严重、治疗缓解率低、预后不良、骨髓增生更趋活跃，但两者主要免疫分型抗原表达情况差异不大，CD7、CD14、CD34表达与HLAML－M4之间的相关性不显著。由于关于不同FAB分型的HLAL免疫表型的研究极少，因此不同系列HLAL细胞膜抗原表达情况的特点有待于更多的研究加以阐述。

作者间介：孟予城，38岁，男，医学硕士，副主任技师，检验科副主任，主要研究方向为肿瘤免疫。

［1］达万明，裴雪涛，主编.现代血液病学［M］.北京：人民军医出版社，2003，8：778.

［2］张之南，沈 悌，主编，血液病诊断及疗效标准（第三版）［M］.北京：科学出版社，2008，1：103－134.

［3］上海市白血病协作组.2867例急性白血病的临床分析［J］.中华血液学杂志，1999，20（2）：91.

［4］Zhang W，Zhang X，Fan X，et al.Effect of ICAM－1 and LFA－1 in hyperleukocytic acute myeloid leukemia［J］.Clin Lab Haematol，2006，28（3）：177.

［5］Novotny JR，Nuckel H，Duhrsen V.Correlation between expression of CD56／NCAM and severe leukostasis in hyperleukocytic acute myelomonocytic leukaemia ［J］.Eur J Haematol，2006，76（4）：299.

［6］Stucki A，Rivier AS，Gikic M，et al.Endothelial cell activation by myeloblasts；molecular mechanisms of leukostasis and leukemic cell dissemination［J］.Blood，2001，97（7）：2121.

［7］Estrov Z，Manna SK，Harris D.Phenylarsine oxide blocks interleukin－1 beta－induced activation of the nuclear transcription factor NF－kappaB，inhibits proliferation and induces apoptosis of acute myelogenous leukemia cells［J］.Blood，1999，94（8）：2844.

［8］张秀莲，张伟华，范星火，等.LFA－1与ICAM－1在急性髓性高白细胞白血病中的表达［J］.白血病·淋巴瘤，2006，15（3）：174.

［9］王永韧，陆 化，刘 澎，等.急性白血病血清可溶性细胞间粘附分子－1和血管细胞间粘附分子－1表达异常的初步研究［J］.南京医科大学报（自然科学版），2007，27（1）：59.

［10］唐清斌，张 辉，唐惠华.高白细胞急性白血病的临床观察［J］.湖南医学，2001，18（5）：372.

［11］Dutcher JP，Schiffer CA，Wiernik PH.Hyperleukocytosis in adult acute nonlymphocytic leukemia：impact on remission rate and duration，and survival［J］.Clin J Oncol，1987，9：1364.

［12］吴辉菁，陈 燕.高白细胞性白血病的生物学特性研究［J］.中国实验血液学杂志，2006，14（3）：450.

［13］周慧芬，李建勇，吴雨洁，等.急性粒－单核细胞白血病的免疫表型及细胞遗传学特征［J］.癌症，2006，25（10）：1252.

［14］王建中，主编.临床流式细胞分析［M］.上海：上海科学技术出版社，2008，8：119－131.

［15］郑 蕊，王德炳，付剑锋，等.表达CD7抗原的成人急性髓性白血病［J］.北京医科大学学报，1999，31（1）：45.

［16］胡晓梅，杨晓红，王洪志，等.急性髓细胞白血病表达CD7抗原的临床意义以及与细胞遗传学的相关性［J］.临床血液学杂志，2009，22（1）：2.

［17］林慧君，吴建国，吴 茅，等.CD7阳性急性髓细胞白血病免疫表型及临床特点分析［J］.中国实验诊断学，2006，10（10）：1211.