156 例膝关节结核临床流行病学特征及关节镜手术疗效分析

黄洪波，易守红，郭 林，陈光兴，何 锐，王富友，杨 柳 (第三军医大学西南医院关节外科中心，重庆400038)

膝关节结核发病率在关节结核中居于首位。在造成膝关节软骨损伤的感染和炎症性疾病中，关节结核是首要病因［1］。如治疗不及时，对关节的破坏性大，会引起肢体残障，儿童患者还影响患肢发育［2］。膝关节镜手术可在直视下观察病变情况，并能获取病变组织进行实验室和病理检查，可对早期膝关节结核做出准确诊断。为此，本研究对156 例膝关节结核的临床流行病学特征以及规范抗痨结合关节镜手术治疗效果进行调查与分析，旨在为其早期预防、精确诊断、有效治疗及其相关研究提供重要信息。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组收集2001 年1 月至2010 年12 月我院关节外科中心行关节镜手术和规范抗痨药物治疗的膝关节结核病例资料156例(157 侧膝关节)，其中滑膜结核79 侧，全关节结核78 侧。

1.2 纳入条件

156 例膝关节结核患者包括:①关节液结核杆菌PCR 检查呈阳性者，或涂片抗酸染色呈阳性者;②关节镜手术获取病变组织病理诊断关节结核者;③关节镜下具有关节结核典型表现，术前或术后抗痨药物治疗有效者。同时结合血沉、C 反应蛋白升高、结核抗体检查、PPD 实验、临床症状等分析考虑为结核者。

1.3 治疗方案

1.3.1 术前治疗 术前已经确诊为膝关节结核的147 例患者，术前均给予五联或四联抗痨药物治疗2 周。其中，异烟肼注射液0.3 g 静脉滴入每日1 次，利福霉素钠注射液0.5 g 静脉滴入每日2 次，链霉素0.75 g 肌肉注射每日1 次，盐酸乙胺丁醇片、吡嗪酰胺片各0.75 g 口服每日1 次，12 例链霉素过敏者，则予以四联抗痨药物治疗2 周。中重度贫血、低蛋白血症者酌情给予红细胞、血浆、白蛋白等支持治疗。

1.3.2 手术治疗 五联或四联抗痨药物治疗2 周后，如复查血沉和C 反应蛋白较前降低，行膝关节镜手术治疗。如治疗2周后血沉和C 反应蛋白未见下降，则延长抗痨药物治疗至6 周后行关节镜手术治疗。术中按髌上囊、髌股关节、髁间窝、内侧隐窝、内侧间室、外侧隐窝、外侧间室及后内外侧间室的顺序，清除病变滑膜、软骨及坏死组织和窦道，同时多点留取病变组织标本，术后送病理检查。清理完毕后彻底冲洗关节腔，置负压引流管，并注入异烟肼0.3 g、链霉素1.0 g。患肢长腿夹板固定膝关节于伸直位。

1.3.3 术后处理及药物治疗 所有患者患膝冷敷72 h;12 h开放负压引流管，48 h 内拔除;12 ～24 h 起患肢床上主、被动膝关节伸屈训练，每日4 次;除膝关节伸屈训练时，术后3 个月患肢均予长腿夹板固定膝关节于伸直位。在术前和术中已确诊的151 例患者术后立即予以五联抗痨药物治疗。5 例术中未能完全确诊的患者，术后病理结果明确后，予以五联抗痨药物治疗。12 例链霉素过敏者，则予以四联抗痨药物治疗。所有患者术后每月复查血常规、血沉、C 反应蛋白、肝、肾功能1 次。术后6 ～9 个月上述化验结果无异常者，以利福平胶囊0.45 g 口服每日1 次、异烟肼片0.3 g 口服每日1 次至术后18 个月。

1.4 观察分析指标

1.4.2 关节镜手术疗效 采用复诊记录和电话问卷方式随访术后治疗6 个月以上患者，按照滑膜结核(无软骨损伤)、滑膜结核(有软骨损伤)以及全关节结核分组，分别比较其术前、术后Lysholm 平均评分。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 膝关节结核患者基本特点

本组膝关节结核 156 例 157 膝;男 93 例(59.6%)，女 63 例(40.4%)，男女性别比为1.47∶1，构成比相互比较差异有统计学意义 (P = 0.016);左 膝 72 例 (45.86%)，右膝 85 例(54.14%)，侧别构成比相互比较差异无统计学差异(P ＞0.05);农 村 患 者 101 例 (64.74%)，城 镇 患 者 55 例(35.26%)，二者构成比相互比较差异有统计学意义(P ＜0.01)。单发膝结核 141 例(90.38%)，多发结核 15 例(9.62%)，同时伴肾结核、椎体结核、附睾结核1 例，有肺结核病史4 例;无诱因出现关节肿痛者131 例(83.97%)，外伤后出现肿痛者 25 例(16.03%)。

156 例膝关节结核患者年龄分布在4 ～85 岁之间，平均年龄(37.4 ±17.8)岁。全部患者年龄段分布情况见表1。膝关节结核患者年龄主要分布在10 ～59 岁之间，以30 ～39 岁之间所占比例最高。10 ～19 岁、20 ～ 29 岁、40 ～ 49 岁、50 ～ 59 岁患者构成比之间比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。

156 例膝关节结核病例时间段分布及结核在关节镜手术患者中的发生率统计结果见表2。

2.2 膝关节结核软骨损伤部位分布情况

发生在膝关节股骨滑车部位的软骨损伤数量为73(26.0%)，与其他部位比较差异有统计学意义(P ＜0.05);外髁50(17.7%)、内髁39(13.9%)、外侧平台 43(15.3%)、内侧平台34(12.1%)、髌骨42(14.9%)等各部位比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。

2.3 膝关节结核患者全身症状分布情况

将潮热盗汗、消瘦作为患者全身症状的统计指标，结果显示 156 例患者中，无全身症状者为 113 例，占 72.4%(P ＜0.05)，明显高于有全身症状患者。有潮热盗汗症状的患者比例多于消瘦患者(P ＜0.05)，分别为 15.4%和5.1%。潮热盗汗和消瘦症状均有的患者占7.1%。

2.4 膝关节结核患者实验室检查结果分布情况

115 例血沉检查结果显示:血沉小于20 mm/h 的患者9 例(7.82%)，血沉 20 ～40 mm/h 的患者 16 例(13.91%)，血沉大于40 mm/h 的患者90 例(78.26%)。血沉大于或等于20 mm/h的患者占所有进行血沉检查患者的92.17%，其构成比显著高于血沉小于20 mm/h的患者(P ＜0.05)。部分患者结核抗体、PCR、PPD 实验检查结果显示(表3):阳性检出率最高的为PPD实验(P ＜0.01)，其次是结核抗体检查(P ＜ 0.01)，阳性率最低的是PCR 检查(P ＜0.01)。156 例病理检查结果显示:结核88例(56.41%)，慢性炎症 31 例(19.87%)，滑膜肉芽肿 21 例(13.46%)，化脓性炎症 16 例(10.26%)，结核、慢性炎症与其他病理检查结果比较，P ＜0.05。

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2.5 156 例膝关节结核患者病程分布情况

患者病程分布在7 d 至10 年之间(表4)。1 年以内得到确诊并得到治疗的病例为67 例，仅占42.95%，从关节镜下看，67例中就已经有23 例发展为全膝关节结核，占32.33%。病程在1 ～6 个月和 12 ～24 个月患者构成比最高，其次是 6 ～ 12 个月和 24 ～36 个月。

2.6 膝关节结核病变程度及Lysholm 评分情况

膝关节结核患者病变程度及Lysholm 评分情况见表5，膝关节结核不同的软骨损伤程度，其Lysholm 平均评分相互比较差异具有统计学意义(P ＜0.01)。在77 例全膝关节结核中，15 例膝关节有窦道形成，占19.48%。

2.7 膝关节结核关节镜手术疗效分析

术后6 个月以上患者中，共获取了99 位患者99 侧膝关节的随访资料。其中全膝关节结核47 例，2 例晚期全关节结核患者在治疗时出现窦道，1 例85 岁患者经抗结核常规治疗，关节无肿痛，因年龄高，未进行行走训练，17 例晚期全关节结核患者，术后行夹板固定，关节无活动，融合良好，术后评分在83 ～100 分之间。滑膜结核有软骨损伤但未破坏软骨全层的29 例(术后在88 ～100 分之间)，单纯滑膜结核23 例(术后评分在91～100 分之间)，全部得到有效治疗。疗效分析见表6。

表1 156 例膝关节结核患者年龄段分布

表2 病例时间段分布及结核在关节镜手术患者的发生率

表3 结核抗体、PCR、PPD 检查结果(n，%)

表4 156 例膝关节结核患者病程分布

表5 病变程度及Lysholm 评分情况

表6 膝关节结核关节镜手术前后Lysholm 平均评分

3 讨论

我院关节外科中心近10 年来膝关节结核在膝关节镜手术患者中的发生率从2006 年起较以前明显增加，Malaviya 等［3-4］的研究也发现了相同的情况。因膝关节结核早期的临床症状、实验室检查、X 线片、MRI等检查无特异性，与类风湿性关节炎、非特异性感染、色素沉着性绒毛结节性滑膜炎等不易鉴别，故诊断率较低。张晓星等［5］对23 例膝关节结核研究发现，术前确诊率仅35%。本组病程在1 年内的67 例膝关节结核患者中，32.33%的患者已经发展为全膝关节结核。膝关节镜检查和手术因创伤小，并能取病变组织进行病理检查，被赋予“金标准”角色［6］。

本组156 例患者双膝结核仅1 例，多部位结核14例，说明膝关节结核主要以单一感染为主，这对于临床与类风湿性关节炎等其他自身免疫性关节炎的鉴别诊断有参考价值。有肺结核病史患者仅4 例，可见肺结核感染史虽然在诊断中十分重要，但也可能因临床工作中更多地关注是否有结核病史而延误诊断。从患者性别的构成看，男性患者多于女性，Heldal、Diwan等［7-8］认为吸烟、酗酒和男性对结核易感是男性结核患者多于女性的原因。有25 例患者有明显的外伤史，面对这类患者时，往往在开始阶段很难想到结核的诊断，提高了诊断的难度。从年龄分布情况看，各个年龄阶段的患者均可患病。因此对儿童患者要特别重视，特别是对结核菌素实验阳性，或过去未接种卡介苗的，要高度怀疑关节结核的可能［9］。

股骨滑车软骨是结核病灶破坏膝关节软骨最多的部位，可能与膝关节屈伸活动时股骨滑车所受应力，以及病变滑膜髁间窝增生明显等因素有关。本组膝关节结核患者中，伴潮热、盗汗、消瘦等全身症状的患者较少，大部分无全身症状。可能相对于肺结核，膝关节结核更倾向于局部单部位病变为主。本组患者的部分实验室检查情况，PPD 实验的阳性率最高，PCR 检查阳性率最低。Negi 等［10］报道通过 PCR 技术检测关节液，阳性率达73.9%，与本研究结果存在较大的差异，原因可能在于取样操作、保存技术、PCR 技术条件等多个环节。本组病理报告为结核的仅占56.41%，由此可见，关节镜下对病变组织进行观察并结合辅助检查对结核诊断的综合判断十分重要。

本组资料显示全膝关节结核患者占膝关节结核病例的 49.36%，Lysholm 平均评分为(24.78±23.43)分，可见结核病对关节功能的损伤很大。但是从出现临床症状到确诊，最短确诊时间为7 d，1 年以内得到确诊并得到治疗的病例仅占42.95%，此时已经有23 例发展到全膝关节结核。说明早期准确的诊断对挽救关节结构和功能的完整性有着重要意义。

从99 例得到随访的患者治疗状况看，除2 例出现窦道外，其余97 例均得到有效治疗。治疗效果评估发现，滑膜结核(无软骨损伤)治疗效果最佳，而全膝关节结核治疗效果最差。部分滑膜结核(无软骨损伤)患者中，最终未得到完全康复，从随访情况看，主要是关节的屈伸程度不满意和跛行，在一部分全膝关节结核中，经过治疗和康复训练，Lysholm 评分也能达到100 分。Netval 等［10］对 10 位全膝关节结核患者进行了全膝关节置换术，关节活动度为0° ～90°之间，病人不需要步行辅助器，治疗肢体具有全负重能力。可见，关节置换是治疗膝关节结核后遗症的重要方式，在对晚期全膝关节结核患者进行融合手术时要慎重考虑患者是否有关节置换的需要。

由于早期膝关节滑膜结核不易得到确诊，加上结核治疗的长期性和结核药物的毒副作用，采用诊断性的治疗也不可取，所以及早采用关节镜探查，取病变组织进行病理检查是诊断滑膜结核的好方法。对不同程度膝关节结核患者，根据患者软骨损伤情况制定针对性的治疗和康复方案，能够更好地提高患膝治愈后的功能。需要指出的是，关节镜手术只是膝关节结核的辅助治疗，最关键的是全身正规的抗结核治疗。

［1］易守红，郭 林，陈光兴，等.2 479 例膝关节镜手术患者关节软骨损伤的流行病学分布特征［J］.第三军医大学学报，2011，33(9):957-960.

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