315例小儿下呼吸道感染的病原菌分布及耐药情况分析

王雪梅

(安徽省马鞍山市市立医疗集团儿童医学中心，安徽 马鞍山 243000)

下呼吸道感染是小儿最常见的感染性疾病之一，由于小儿呼吸系统的解剖特点及免疫功能不完善，易发生各种下呼吸道感染。细菌是下呼吸道感染的主要病原菌，近年来随着三代头孢等广谱抗生素的广泛应用，多种病原菌对常用抗生素产生了较高耐药率，而不同地区、不同临床时期分离病原菌的构成和耐药菌谱也不同［1］。因此，及时了解小儿下呼吸道感染细菌及抗生素的药敏状况对疾病治疗至关重要，对制定合理治疗方案，减少耐药菌株的产生也具有重要裨益。本研究通过对我院315例下呼吸道患儿痰标本细菌培养及药敏结果进行分析，了解我院小儿下呼吸道细菌感染的细菌的分布及耐药性，为临床减少细菌耐药株的发生提供帮助。

1 对象和方法

1.1 研究对象:选择2009年3月至2012年3月我院共315例小儿下呼吸道感染患者，主要包括下段支气管炎、支气管肺炎、哮喘伴感染等疾病，诊断标准以《医院感染诊断标准》(2001年版)为标准。315例患者中男181例，女134例，年龄分布为0－1岁202例，1－3岁90例，3－6岁11例，6－10岁12例，平均年龄2.25 岁。

1.2 标本采集与监测:所有操作过程均由我院专业检验师严格无菌操作。患儿入院当日或次日采集痰标本，对送检痰液培养前进行革兰染色涂片检查，选择合格痰标本进一步进行接种培养，分别接种巧克力平板、血平板、麦康凯平板培养基，置35℃孵化箱，48h观察细菌培养结果。致病菌是通过菌落与白细胞内吞噬的细菌或其周围细菌形态一致或相似，并结合临床表现进行判断。

采用APJ细菌自动鉴定系统及VITEK全自动微生物分析系统对致病菌进一步进行鉴定。革兰阳性及阴性致病菌药敏试验采用K－B琼脂扩散法。对革兰氏阴性杆菌如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等进一步做超广谱β－内酞胺酶(ESBLs)的检测。药物选择结果判读采用美国临床实验室标准化协会(CLSI)标准。

1.3 统计学方法:采用SPSS17.0软件进行统计分析。

表1 患儿下呼吸道感染病原菌分布

2 结果

315例患儿的痰液标本中共有81例分离出细菌，其中有18例分离出两种细菌，由1例分离出3种细菌，故共分离出病原菌101株。其中革兰阳性球菌37株，革兰阴性杆菌60株，真菌4株，具体分布见表1。在革兰阴性杆菌中共分离出12株ESBLs阳性菌株，其中大肠埃希菌ESBLs阳性6株，肺炎克雷伯菌ESBLs阳性菌株5株，流感嗜血杆菌ESBLs阳性菌株1株。药敏试验结果革兰阳性球菌对万古霉素、亚胺培南较敏感，革兰阴性杆菌对亚胺培南、舒巴坦类、左氟沙星较敏感。ESBLs菌株对亚胺培南最敏感。具体耐药性见表2及表3。

表2 常见革兰阳性菌对抗生素的耐药性 (%)

表3 常见革兰阴性菌对抗生素的耐药性 (%)

3 讨论

下呼吸道感染是婴幼儿主要死亡原因之一，细菌感染是下呼吸道感染的常见原因。婴幼儿时期容易发生下呼吸道感染是由于小儿发育不成熟的呼吸系统解剖生理特点所决定，如气管、支气管管腔狭窄，粘液分泌少，纤毛运动差，血管丰富，间质发育旺盛，肺泡数量少，易被黏液阻塞等，加之患儿免疫力差，机体防御功能尚未充分发育，故容易发生各种下呼吸道感染，且容易扩散［2］。临床上应充分重视感染的病原学的检查，根据病原菌种类及药敏结果，合理选择抗生素，提高治疗效果并减少耐药的发生。

国内小儿下呼吸道感染的主要病原菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等［3］，造成病原菌分布及耐药不同的原因可能与不同地区的医院使用抗生素的习惯与种类不同有关，本研究中主要感染的病原菌为肺炎链球菌、表皮葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌。

本研究显示，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对亚胺培南的敏感性最高，耐药率近0%，这可能与亚胺培南的独特结构有关。亚胺培南的β－内酞胺环很小，易进入细菌的微蛋白通道，它有一个特异性侧链，保持β－内酞胺环不易被水解，故不像其他二、三代头孢菌素易产生交叉耐药性。虽然亚胺培南敏感性高，但价格昂贵，且国内外均有报道称ESBLs阳性的肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的敏感性开始降低［4］，因此，亚胺培南作为治疗小儿重症肺炎的最后防线，不应广泛使用。

本研究也显示，喹诺酮类抗生素耐药性相对较低，如革兰阴性菌对左氟沙星等的敏感率均在50%以上，虽然在治疗成人多种细菌感染中，喹诺酮类药物作用良好，但由于可能造成的儿童软骨发育损害，因此儿科使用较少。因此，此类药物在儿科临床中的使用价值及副作用尚待探讨。另外，大肠埃希菌对阿米卡星的敏感性也较高，但由于氨基糖苷类对小儿存在肾损害的严重后果，故阿米卡星在儿科临床应用受到限制。

本研究还发现，革兰阴性菌对头孢二、三代常用抗生素产生了耐药性(＞40%)，主要是由于ESBLs阳性细菌对此类抗生素的耐药性的原因，在肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌中尤为明显，从而导致两者对三代头孢菌素的耐药率基本在50%以上，这可能与儿科第三代头孢菌素的大量使用使耐药性增加，耐药菌产生的ESBLS质粒在细菌间传递等原因有关。ESBLs是由质粒介导的对三代头孢及单酰胺类抗生素和青霉素耐药的一类酶，不但可以水解青霉素和第一、二代头孢菌素，而且还可以水解第三代头孢菌素及单环类抗生素如氨曲南，使临床抗感染用药出现较大的困难［5］。ESBLs菌株表现了多重耐药性，因此革兰阴性杆菌进行ESBLs的检测对减少ESBLs菌株感染具有重要意义。对于ESBLs菌的治疗，应尽量避免使用头孢菌素、青霉素、氨曲南等。

本研究中革兰阳性球菌共检出37株，占36.63%，其中肺炎链球菌分离率最高，其次为表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。金葡菌是小儿感染性疾病的常见病原菌之一，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，因其致病性强，耐药性高一直备受关注。本次研究发现金黄色葡萄球菌对万古霉素的敏感性较高，均大于70%。在临床应用中，由于万古霉素具有肾毒性、耳毒性，须监测血药浓度、给药剂量及间期，保证疗效并减少毒副作用。万古霉素应是小儿革兰阳性球菌感染最后选用药物。

肺炎链球菌作为一种条件致病菌，常定植于人类呼吸道鼻咽部粘膜，是引起各个年龄段儿童社区获得性肺炎常见的病原体。本研究发现，肺炎链球菌不仅对青霉素产生耐药性，对大环内酯类、喹诺酮类等也产生耐药性。随着大环内酯类抗生素的广泛应用，对其耐药的肺炎链球菌(MRSP)越发增多，可能是由于治疗呼吸道感染时的广泛及不恰当应用抗生素从而诱导了肺炎链球菌的耐药性产生［6］。

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