肝癌患者术后生存质量相关多因素Cox模型分析

秦 骏，周全博，罗 蒙

(上海交通大学医学院附属仁济医院普外科，上海 200127)

原发性肝癌是临床上最为常见的消化系统的恶性肿瘤之一，在我国的临床上较为常见，患者患病后，其生存质量明显降低，同时原发性肝癌的死亡率较高［1－3］，严重威胁着人们的身体健康肾生命安全。原发性肝癌的起病隐匿，临床上缺乏特征性的临床症状，因此，临床上对于本病早期的诊断十分困难，大多数患者直到疾病的中晚期才能得到确诊。对于原发性肝癌的治疗，根治性的切除术是最有效的治疗手段［4］。笔者运用肝癌根治术对我院肝胆外科2005年9月到2007年9月收治的原发性肝癌的患者进行治疗，并且回顾性分析患者的临床资料，从中找出影响肝癌切除术后患者生存质量的因素，从而为提高原发性肝癌患者术后生存质量提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取我院2005年9月到2007年9月肝胆外科收治的原发性肝癌患者110例，其中男94例，占85.45%，女16例，占14.55%。最大年龄 58岁，最小年龄31岁，平均年龄(44.76±10.82)岁。所有患者均接受原发性肝癌根治术。术后经过切除组织经过病理检查，确诊为原发性肝癌。根治性切除术的切除肿瘤组织以及距肿瘤组织1cm以上的正常组织，以彻底清楚肿瘤细胞，且切口的边缘经过病理检查，证实没有发现癌细胞残留。以上110例患者中，68例采用了肝段切除术，占61.82%，12例采用肝三叶切除术，占10.91%，27例采用半肝切除术，占 24.55%，3例采用肝楔形切除术，占2.73%。

1.2 随访方案:随访采用门诊随访与电话随访相结合对患者的情况进行了解。嘱患者每隔3个月到半年门诊复查一次肝功能生化、甲胎蛋白(AFP)、肝胆彩色多普勒超声检查，如果发现异常，则进一步检查上腹部的CT。所有患者均获得随访，随访率达到100.0%，平均随访时间达4年。

1.3 研究方法:通过对110例患者的临床病理因素的Cox模型分析，找出影响原发性肝癌患者术后生存质量的因素。这些因素包括:患者的性别、年龄、术前谷丙转氨酶、术前甲胎蛋白、肝功能的Child－pugh分级、HbsAg(+)、肝硬化、单发/多发病灶、肿瘤直径(＞5cm)、肿瘤包膜形成、肿瘤包膜浸润、门静脉癌栓、微血管浸润、Edmond－Steiner分级、术后肿瘤早期复发、解剖性肝切除。

1.4 统计学分析:资料采用统计学软件SPSS 17.0进行统计分析。采用单因素分析以及多因素Cox模型分析对影响患者术后生存质量的因素进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝癌根治性切除术后的复发率和生存率:所有患者肿瘤复发的中位时间是25个月，中位的生存时间是35个月，第一年的复发率为39.1%(43/110)，生存率为77.3%(85/110);第三年的复发率为68.2%(75/110)，生存率为39.1%(43/110);第五年的复发率为82.7%(91/110)，生存率为 23.6%(26/110)。

2.2 影响患者术后生存质量的单因素Cox分析:经过单因素分析结果表明，患者的性别、术前谷丙转氨酶、术前甲胎蛋白、肝功能的 Child－pugh分级，HbsAg(+)、肝硬化、单发/多发病灶，Edmond－steiner分级以及解剖性肝切除和患者术后的生存质量无关。而患者的年龄、肿瘤包膜的形成、包膜的浸润、微血管的浸润、门静脉癌栓、肿瘤直径(＞5cm)、术后肿瘤早期复发和患者术后的生存质量有关。详见表1。

2.3 影响患者术后生存质量的多因素Cox分析:经过多因素Cox模型分析，结果表明，微血管的浸润、门静脉癌栓以及肿瘤早期的复发对患者术后的生存质量有着显著影响，详见表2。

表1 单因素Cox分析结果

表2 多因素Cox分析结果

3 讨论

原发性肝癌是在肝脏的细胞或者肝内胆管的细胞发生恶变而成的恶性肿瘤。随着医学技术的发展，临床诊断和治疗水平的提高，原发性肝癌成为临床上较为常见的消化系统的恶性肿瘤之一［5－7］。对于原发性肝癌的诊断和治疗方面的研究，也成为了临床上的研究热点之一。原发性肝癌的临床症状主要表现为肝脏进行性的肿大、黄疸等临床体征，伴食欲减退、身体逐渐消瘦等临床症状。本病的临床死亡率高，对患者的身体健康以及生活质量造成严重的影响［8－10］。原发性肝癌的根治性切除术是目前临床疗效最好的治疗手段，对于延长患者的生存时间，减轻患者的临床症状和提高患者的生存质量都有积极的意义。

本文通过单因素分析结果说明，原发性肝癌患者术后的生存质量和患者的年龄、肿瘤包膜的形成、包膜的浸润、微血管的浸润、门静脉癌栓、肿瘤的大小、术后肿瘤早期复发有关。但是单因素Cox模型分析有一定的局限性，容易造成某个因素对肝癌患者术后生活质量的影响增强或者减弱，导致假阴性或者假阳性结果的出现。而随后进行的多因素Cox模型分析证实了影响肝癌患者术后生存质量的显著因素是微血管的浸润、门静脉癌栓、术后肿瘤的早期复发因素。

本组研究的结果表明，微血管的浸润、门静脉癌栓对肝癌根治性切除术的患者术后的生存质量具有显著的影响。恶性肿瘤的转移途径有淋巴转移、血行转移以及种植转移等。肝脏作为血管极为丰富的脏器，其主要的转移途径便是血行转移［5］。如果肿瘤对门静脉以及微血管进行侵袭，并通过血管转移至各脏器。患者虽然经过了肝癌的根治性切除术，仍会因为全身的转移性恶性肿瘤病灶而造成生存质量的降低。

另一个显著影响肝癌患者术后生存质量的因素是术后肿瘤的早期复发。虽然现在医学诊疗技术以及手术方法的不断发展，但是肝癌根治性切除术的失败的首要原因还是肝癌术后的早期复发［11］。据相关的研究结果表明，肝癌根治性切除术术后5年肿瘤的复发率可以达到60%以上［12］。本研究的结果也表明，术后一年内肿瘤没有复发的患者的一年生存率比有早期复发的患者高24.840倍。这也说明了肿瘤是否有早期复发对患者的术后生存质量有很大的影响。如果肝癌根治性切除术能够对肝内的肿瘤细胞彻底的清除，就可以显著降低肝癌早期的复发率，这有赖于现在医学诊断以及治疗水平的提高，才能进一步提高患者术后的生存质量。

［1］ 常程.原发性肝癌临床发病特征浅析［J］.中国现代药物应用，2011，5(7):15－16.

［2］ Polat K Y，Akcay M N，Aydinli B，et al.Spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma:a case report and review of literature［J］.Int Clin Pract SupN，2008，147(1):103－105.

［3］ Battula N，Srinivasan P，Madanur M，et al.Ruptured hepato cellular carcinoma following chemoembolization:a western experience［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2009，6(1):49－51.

［4］ 王瑞平，朱超林，潘宇，等.健脾清肝合剂对肝癌TACE治疗患者生存影响及其多因素Cox模型分析［J］.南京中医药大学学报(自然科学版)，2008，24(2):130－132.

［5］ Caecilia HC Sukowati，Natalia Rosso，Lory S Crocè，et al.Hepatic cancer stem cells and drug resistance:Relevance in targeted therapies for hepatocellular carcinoma［J］.World Journal of Hepatology，2011，2(3):114－126.

［6］ 阎涛，毕新宇，方仪，等.槐耳颗粒对原发性肝癌患者术后长期生存的影响［J］.中华肝胆外科杂志，2012，18(2):99－102.

［7］ BaoGang Peng，Qiang He，JiaPing Li，et al.Adjuvant transcatheter arterial chemocmbolization improves efficacy of hepatectomy for patients with hepatocellular carcinoma and portal vein tumor thrombus［J］.The American Journal of Surgery，2009，198(3):313－318.

［8］ YuJin Liu，RenJie Yang.Preoperative combined with postoperative chemoembolization can improve survival in patients with hepatocellular carcinoma:a single－center study［J］.Vasc Interv Radial，2009，20(4):472－483.

［9］ 丁义涛，余德才.原发性肝癌的循证治疗策略［J］.中华肝胆外科杂志，2011，17(12):953－958.

［10］ 杨显富，龙先德.原发性肝癌复发转移的研究进展综述［J］.河南外科学杂志，2012，18(2):80－83.

［11］ Tanaka S，Arii S.Molecularly targeted therapy for hepatocellular carcinoma［J］.Cancer Science，2009，100(1):1－8.

［12］ 孙崇君，纪海霞，王丽，等.超声引导下经皮内冷循环射频消融肝癌的疗效观察［J］.中华全科医学，2012，10(9):1402－1405.