带血管蒂组织瓣覆盖技术在预防尿道下裂术后尿道瘘中的应用分析

冯振华，黄 强，邱光进，彭业平，陈先国，吴富广

(广东省高州市人民医院泌尿外科，广东 高州 525200)

我科自2005年1月以来，在尿道下裂手术中，对新建尿道常规应用带血管蒂组织瓣覆盖技术，明显降低了术后尿道瘘发生率，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料:2000年1月至2012年1月，我科共为273例尿道下裂患者行尿道成形术，年龄3－27岁。根据对新建尿道是否应用带血管蒂组织瓣覆盖技术，分为A、B两组。

A组:2000年1月至2004年12月，未采用带血管蒂组织瓣覆盖技术，行各种尿道成形术共99例，详见表1。

B组:2005年1月至2012年1月，分别采用带蒂精索外筋膜瓣、带蒂背侧皮下组织瓣、带蒂睾丸鞘膜瓣三种带血管蒂组织瓣覆盖技术，行各种尿道成形术共174例，详见表2。

表1 A组99例尿道成形术分类统计

表2 B组174例尿道成形术分类统计

1.2 研究方法:将未采用带血管蒂组织瓣覆盖技术的A组病例作为对照组，将分别采用带蒂精索外筋膜瓣、带蒂背侧皮下组织瓣、带蒂睾丸鞘膜瓣三种带血管蒂组织瓣覆盖技术的B组病例作为实验组，对比分析两组的Ⅰ期愈合率及尿道瘘发生率。

1.3 手术方法:①带蒂精索外筋膜瓣法:延长阴茎腹侧切口至阴囊中部，切开阴囊肉膜，将一侧睾丸挤出。不切断睾丸引带，向上分离精索，达阴囊根部水平，然后由精索末端起向近端方向，于精索表面游离厚约1mm的精索外筋膜瓣，长度以精索外筋膜瓣翻转后远端能无张力覆盖新建尿道外口为宜，宽度以能覆盖新建尿道表面并向两侧铺开0.5－1cm为宜。转移带蒂精索外筋膜瓣覆盖新建尿道，使筋膜瓣宽松地覆盖在尿道表面并向两侧铺开0.5－1cm，远端超过尿道吻合口约1cm，6－0Dexion线将筋膜瓣边缘固定在阴茎腹侧白膜上。②带蒂背侧皮下组织瓣法:包皮脱套后，按Duckett法取适当宽度的包皮内板岛状皮瓣，在Colles筋膜浅、深层之间分离至阴茎根部，剪除包皮内板，形成组织瓣，通过钮孔技术将组织瓣转移到阴茎腹侧，覆盖新尿道，将组织瓣边缘缝合固定在阴茎海绵体白膜上。③带蒂睾丸鞘膜瓣法:将一侧睾丸挤出，纵行剪开睾丸鞘膜，根据新建尿道长短裁剪鞘膜，向上充分游离，形成带蒂睾丸鞘膜瓣，转移鞘膜瓣覆盖新尿道，缝合边缘固定，注意睾丸鞘膜壁层应向外。

2 结果

应用带血管蒂组织瓣覆盖技术的Duckett术式、阴囊中隔皮瓣尿道成形术、膀胱粘膜尿道成形术三组病例，分别与相应的对照组比较，Ⅰ期治愈率明显提高，尿道瘘发生率明显降低。四格表精确检验，与对照组之间差异有显著性意义(表3、4、5)。

表3 Duckett术式实验组与对照组比较

表4 带蒂阴囊中隔皮瓣尿道成形术实验组与对照组比较

表5 膀胱粘膜尿道成形术实验组与对照组比较

3 讨论

尿道瘘是尿道下裂术后最常见的并发症，给患者的生理和心理都带来严重的影响，给家庭也带来严重的精神压力和经济负担。其发生率报道不一致，国内报告为15%－30%，国外报告为14%－24%，即使术者技术精湛，其发生率也在5%－10%［1］。术者2005年前未采用带血管蒂组织瓣覆盖技术，所行的尿道下裂术后尿道瘘发生率为16.7%－28.6%，与国内报告一致。

尿道下裂术后发生尿道瘘的潜在因素包括:新建尿道血供不良、尿道远端梗阻、缝线过密过紧或各层次缝线重叠、新尿道周围血肿形成、覆盖新尿道皮下组织薄弱或覆盖皮瓣血供不良、尿液转流不充分、新尿道分泌物引流不畅、术后感染等，应根据以上因素采取相应防范措施，其中，选用合理的新尿道成形材料尤为重要。本组尿道成形术主要采用带蒂包皮内板尿道成形术、带蒂阴囊中隔皮瓣尿道成形术，以及膀胱粘膜尿道成形术三种方法，新建尿道组织分别来源于带蒂包皮内板、带蒂阴囊中隔皮瓣，以及游离的膀胱粘膜。普遍认为来自包皮或阴囊的带血管蒂岛状皮瓣，从解剖结构来看，具有良好的血运［2］，因此新建尿道较游离移植物来源的尿道更易成活，尿道瘘发生率更低，本对照组中带蒂包皮内板尿道成形术、带蒂阴囊中隔皮瓣尿道成形术尿道瘘发生率分别为21.8%、16.7%，明显低于膀胱粘膜尿道成形术的28.6%，也证明了这一观点。然而对照组中尿道瘘发生率总体仍较高，难以令人满意，究其原因，我们在临床工作中体会到，带血管蒂皮瓣的血运分布并不均匀，在皮管的远端以及缝合缘的两端，是血运相对不良区，容易局部发生坏死、感染而导致尿道瘘。而Duckett术式由于游离阴茎背侧深筋膜作为皮瓣血管蒂，使包皮皮下组织变薄，血供减少，新建尿道表面覆盖组织减少，易致术后切口愈合不良裂开，导致尿道瘘［3］;膀胱粘膜等游离移植物新建的尿道缺乏血供，管壁较单薄，难与周围组织紧密贴合，尿道周围易形成积血或积液，导致尿道瘘。针对这些原因，笔者自2005年以来采用带血管蒂组织瓣覆盖技术，有效地使尿道瘘的发生率降低至3.7%－4.5%。

根据我们的临床实践经验及相关研究表明，带血管蒂组织瓣覆盖技术在预防尿道瘘中具有如下优点:①带血管蒂组织瓣能把新建尿道包附在阴茎海绵体白膜表面，使新建尿道和皮肤之间像隔了一层防水层［4］，即使新建尿道局部愈合不良出现微小积液或尿瘘，也不易突破组织瓣层至皮肤层而引起尿道瘘;②带血管蒂组织瓣能增加新建尿道表面组织厚度，从而改善局部血供，尤其是改善尿道吻合口、皮瓣缝合缘这些血供不良部位的血供，提高了局部组织抗感染能力，有效减少由此导致的尿道瘘;③带血管蒂组织瓣能把新尿道缝线和包皮缝线隔离开来，避免由于缝线重叠而导致的尿道瘘;④在膀胱粘膜尿道成形术中，带血管蒂组织瓣起到填充、固定、支撑作用，解决了膀胱粘膜壁薄，缺乏血供，局部容易积液、血肿的缺点，大大降低了尿道瘘的发生率。

据相关文献报道，带血管蒂组织瓣覆盖技术包括:带蒂背侧皮下组织瓣转移法、带蒂鞘膜瓣转移法、局部阴囊推进肉膜瓣法［5］;应用带血管蒂的皮瓣尿道成形术中，应用血管蒂筋膜覆盖尿道［6］等。本实验组主要采用带蒂精索外筋膜瓣法、带蒂背侧皮下组织瓣法、带蒂睾丸鞘膜瓣法三种方法。其中带蒂精索外筋膜瓣法、带蒂睾丸鞘膜瓣法适用于各种尿道成形术病例，尤其适用于尿道口位于阴茎根部或阴囊、会阴部的中重度尿道下裂患者，就地取材，非常方便;而带蒂背侧皮下组织瓣法适用于非Duckett术式、尿道口位于冠状沟至阴茎中部的轻度尿道下裂病例。带蒂精索外筋膜瓣法是我们自行设计开展的新方法，在临床实践中，我们体会到，与其他带血管蒂组织瓣覆盖技术相比有如下优点:①材料来源丰富，双侧精索外筋膜瓣均可应用，且取材简便快捷;②组织瓣薄，转移覆盖新尿道后不会引起阴茎体臃肿，不增加包皮缝合张力;③组织弹性好，可轻松覆盖整个新尿道，血供丰富，组织瓣长宽比可达到4:1;④安全可靠，对睾丸干扰少，由于没有切断睾丸引带，没有打开睾丸鞘膜，患者术后均未出现睾丸扭转、睾丸肿胀等并发症。

［1］ 何恢绪，梅骅.尿道下裂外科学［M］.北京:人民军医出版社，2008.161－162.

［2］ 张潍平，孙宁，白继武，等.尿道下裂带蒂岛状皮瓣尿道成形术成功率的多因素分析及实验研究［J］.中华小儿外科杂志，1992，13:167－168.

［3］ 冯振华，黄强，邱光进，等.改良阴囊中隔皮瓣尿道成形术在阴茎型尿道下裂手术中的应用［J］.中国医师进修杂志，2012，32:60－61.

［4］ Shankar KR，Losty PD，HopperM，et al.Outcome of hypospadias fistulas repair［J］.BJU Int，2002，89:103－105.

［5］ 肖远松，吕军，杨槐，等.组织瓣覆盖技术在尿道下裂手术及术后尿瘘修复中的应用［J］.中华泌尿外科杂志，2005，26:205－206.

［6］ 吴荣德，于有德，于启海，等.应用血管蒂筋膜覆盖—预防尿道下裂术后尿瘘的一种有效措施［J］.中华小儿外科杂志，2005，26:517－518.