从瘀热辨治甲状腺癌术后验案2则

江树舒 吴 敏

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210046；2.南京市建邺医院，江苏 南京 210019）

甲状腺乳头状癌属于分化型甲状腺癌，恶性程度低，预后好。目前西医治疗分化型甲状腺癌的规范方案：手术+放射性碘消融术+甲状腺激素抑制治疗。临床治疗中，我们探索研究甲状腺癌辨治规律，分析甲状腺癌术前病机主要为“气滞痰凝，瘀毒内蕴，损伤正气”；甲状腺癌手术后加131I治疗后，病机特点为“瘀热伤络，气阴受损，阴阳两虚”。“瘀热”是甲状腺癌术后常见的病理因素之一，尤应重视“瘀”和“热”的存在。现举治疗甲状腺癌术后验案2则，分析其辨治思路，以供同道参考。

1 乳头状癌手术、放射性碘消融术后

张某，女，31岁。2012年1月6日初诊。

患者疲劳乏力伴右颈肩疼痛2月。4年前发现甲状腺结节，未予治疗。2011年10月查甲状腺彩超，提示：甲状腺结节疑似癌变。行“甲状腺全切+颈淋巴结清扫术”，术后病理示“甲状腺乳头状癌，伴颈部淋巴结转移”。2011年11月行131I治疗后，口服利可君 20mg/次，每日 3次，优甲乐 100μg/次，每日1次。因感疲劳乏力明显，遂来门诊。查甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）0.6uIU/mL，游离三碘甲状腺原氨酸 （FT3）2.3pg/mL， 血清游离甲状腺素（FT4）0.96ng/dL，甲状腺球蛋白 （TG）0.1ng/mL。血常规：WBC3.34×109/L，N1.46×109/L。 口眼干燥，面色潮红，反复感冒，头晕时作，食欲不振，右颈肩肿胀刺痛、僵硬麻木，大便干结，舌质暗紫有裂纹、少苔，脉细数无力。证属癌毒瘀阻，气阴耗伤。治拟清解热毒，益气养阴，凉血化瘀。处方：

太子参 15g，麦冬 10g，生地 10g，山药 15g，石斛10g，黄精 12g，莪术 10g，丹参 10g，山慈菇 10g，白花蛇舌草15g，穿山甲（先煎）5g，生甘草3g。14剂。每日1剂，水煎服。

2012年2月13日二诊：药后疲劳感和右颈肩肿胀刺痛感减轻，口眼干燥，面色潮红时作，大便欠畅，舌黯紫有裂纹、苔少，脉细数。测血常规：WBC3.8×109/L，N2.21×109/L； 甲状腺功能：TSH0.2uIU/mL，FT33.1pg/mL，FT40.97ng/dL，TG0.1ng/mL。上方加虎杖10g、地榆12g、仙鹤草15g，续服14剂。

2012年2月27日三诊：颈肩肿胀缓解，仍麻木，或有刺痛，胃纳改善，口不干，夜寐不实，舌暗红少苔，脉细弦。血常规：WBC6.11×109/L，N4.0×109/L；甲状 腺 功 能 ：TSH 0.16uIU/mL，FT3 3.3pg/mL，FT40.97ng/dL，TG0.1ng/mL。方用：太子参15g，山药15g，山慈菇 10g，石斛 10g，白花蛇舌草 15g，虎杖10g，地榆 12g，桑寄生 10g，首乌藤 10g，生甘草 3g，炙甘草3g。14剂。

2012年3月12日四诊：颈肩无明显肿胀麻木，偶有刺痛，疲乏感减轻，胃纳可，眼干，面部潮红时作，舌暗红苔薄，脉细弦。血常规：WBC6.36×109/L，N4.15×109/L，上方加知母10g、黄柏6g、枸杞子10g、麦冬 10g、炙鳖甲（先煎）10g，续服 14 剂。 停用利可君。

2012年3月26日五诊：药治2月，病情续有好转，右颈肩疼痛明显缓解，乏力感不显，且颈部手术瘢痕变软，取得近期显效。继上方14剂。

按：131I是治疗甲状腺癌的常用方法，但常因骨髓造血功能被抑制，引起外周血白细胞减少。患者疲劳乏力明显，但又有口眼干燥，面色潮红等瘀热证候。“瘀热”是甲状腺癌常见的致病因素之一，也是导致甲状腺癌发生、发展、变化的重要病机。放射性碘消融术亦具有“火热”之性，伤阴耗气，将其归于“热”毒范畴；瘀热互结，癌毒内盛，伤阴耗气，损伤脏腑脉络而入虚损之途。本案患者就诊时口眼干燥，面色潮红，反复感冒，头晕时作，食欲不振，右颈肩肿胀刺痛、僵硬麻木，大便干结，舌质暗红有裂纹、少苔，脉细数无力。初诊时从瘀热搏结、癌毒内盛、耗伤气阴入手。方用白花蛇舌草、山慈菇清热解毒、散结抗癌；莪术、丹参、穿山甲活血化瘀、消癥止痛；太子参、麦冬、生地、山药、石斛、黄精益气养阴生津。诸药合用，共奏清热解毒、活血化瘀、益气养阴之效。后依据病情随证加减，二诊加用虎杖解毒抗癌，仙鹤草、地榆养血止血、解毒抗癌补虚。三诊颈肩仍有麻木疼痛，夜寐不实，加用桑寄生、首乌藤补益肝肾、通络止痛、养血安神。四诊时眼干、面部潮红，加用知母、黄柏、鳖甲、麦冬、枸杞清热除蒸、补益肝肾。经过中药祛邪抗癌，不忘扶正培本的治疗，颈肩疼痛缓解，生活质量提高。

2 双侧甲状腺乳头状癌手术、放射性碘消融术后

徐某，女，29岁。2012年3月16日初诊。

患者心慌胸闷伴喉中痰阻2周。8年前发现甲状腺结节，未予治疗。2012年1月甲状腺彩超提示：甲状腺结节疑似癌变。术后病理示“双侧甲状腺乳头状癌，伴左颈部淋巴结转移”。2012年2月行131I治疗，治疗后旋即口服优甲乐25μg/次，每日1次，半月内逐渐加量至125μg/次，每日1次，维持。1月后，患者出现心慌胸闷，心率由66次/min增加至88次/min，尤其晨起服用优甲乐125μg，30min后心慌明显，遂来江苏省中医院内分泌科门诊。查甲状腺功能：FT33.8pg/mL，FT41.11ng/dL，TSH0.17uIU/mL，TG0.3ng/mL。心慌伴喉中痰阻，面部烘热，心烦少寐，口苦，易出汗，舌质暗红、苔黄腻，脉弦滑数。证属痰火郁结，瘀热内蕴，络脉不畅。治拟化痰消瘀，清热解毒，凉血滋阴，散结消肿。处方：

金银花 10g，连翘 10g，生地黄 10g，玄参 10g，太子参 10g，麦冬 15g，夏枯草 10g，瓜蒌根 10g，黄连3g，鬼箭羽 10g，皂角刺 10g，浙贝母 10g，车前子（包）10g，赤芍 10g，灵芝 10g，甘草 3g。14 剂，每日 1剂，水煎服。

2012年3月30日二诊：面部烘热好转，仍口苦心烦，心悸不宁，多梦盗汗，上方加酸枣仁10g、柏子仁 10g、五味子 5g、茯神 10g、首乌藤 10g、地骨皮10g、浮小麦15g，续服 14剂。

2012年4月13日三诊：情绪佳，诉症状明显改善，心悸胸闷好转，自测心率80次/min，夜寐安，口不苦，汗出减少，咽喉仍感痰黏不舒，上方加木蝴蝶2g、挂金灯 5g、玫瑰花 5g，14 剂。

2012年4月27日四诊：咽喉痰阻感减轻，无明显心悸胸闷，自测心率78次/min，二便调，纳可，精神佳，舌暗红、苔薄腻，脉弦滑。守方续服14剂。

按：甲状腺癌手术加131I治疗后会导致患者甲状腺功能减退，需及时补充甲状腺素片，纠正甲减状态；另一方面抑制垂体促甲状腺激素的分泌，有利于防止肿瘤的复发[1]。但有时会对机体造成一定的毒性作用，如快速心律失常等，出现心慌胸闷、心烦少寐等瘀热征候。“瘀热”相搏是恶性肿瘤的常见病理状态。在甲状腺癌中，除了“瘀热”外，还存在气、痰、毒多个病理要素复合致病。本病的病机可概括为“气”、“痰”、“瘀”、“热”、“毒”、“虚”。 气机郁滞而聚痰，痰气凝滞而成瘀，痰瘀交阻而酿毒，瘀热毒火而伤阴，阴精亏耗而伤气。“气滞痰凝，瘀热内蕴，癌毒伤正，气阴两虚”是甲状腺癌辨治要点。该患者初诊时心慌胸闷，心跳加快，伴喉中痰阻，面部烘热，心烦少寐，口苦，易出汗，舌质红、苔黄腻，脉弦滑数，此乃痰火郁结，瘀热内蕴，络脉不畅，治宜化痰消瘀、清热解毒、凉血滋阴、散结消肿。方以金银花、连翘、黄连、夏枯草清热解毒、散结消肿；鬼箭羽行血散瘀、解毒消肿；生地、玄参、赤芍、太子参、麦冬清热凉血、养阴生津、补气健脾、清心除烦；瓜蒌根、浙贝母、皂角刺、车前子清热化痰、开郁散结；灵芝补气安神、化痰止咳。现代药理研究示灵芝多糖具有抗肿瘤作用。之后随证加减，二诊时仍有心悸不宁、多梦盗汗，加用酸枣仁、柏子仁、五味子、茯神、首乌藤养心安神、生津敛汗，《名医别录》：“酸枣仁，主心烦不得眠……虚汗，烦渴，补中”；地骨皮、浮小麦凉血除蒸、固表止汗。三诊时加用玫瑰花疏肝解郁、理气和胃，木蝴蝶、挂金灯清肺化痰利咽，改善喉中痰阻症状。通过清化瘀热，消痰散结，扶正补虚，患者自觉症状消失，心率渐缓，精神佳，生活如常。

[1]廖宁.石福兴.分化型甲状腺癌的综合治疗.齐齐哈尔医学院学报，2011，32（3）：432