孙伟治疗难治性肾性血尿经验

刘利华 刘 琼

（江苏省中医院全国中医肾病医疗中心，江苏 南京 210029）

血尿是肾脏疾病常见的临床症状之一，《内经》称之为溺血、溲血，后世医家则区分不痛者为溺血，涩痛者为淋血。血尿的病因病机主要责之于虚实两端：实者为热伤血络，如《金匮要略》所云“热在下焦者则尿血”，而虚实之火（热）皆可导致血热妄行损络，引起血尿，临床当分辨之。虚者多为脾气不能统血，或因阳虚火衰，失其封藏之职。临床中常有肾性尿血患者，按上述病机，以常法治之，却久治不愈，病势缠绵，治疗极其棘手，我们通常称之为难治性肾性血尿。江苏省中医院孙伟教授对难治性肾性血尿的治疗深研有得。孙师认为，肾性血尿主要由于肾络受损，血溢脉外所致，其基本病机为“肾虚湿热（瘀）”，故创益肾清利之法作为血尿的治疗大法，而对于难治性肾性血尿，孙师又每多在益肾清利基础之上，从不同角度进行诊治，常一举获效。笔者受业于师，将孙师治疗难治性肾性血尿的经验介绍如下。

1 寒遏于外，火郁于内，则升散郁火，凉血止血

“火郁发之”出自《素问·六元正纪大论》：“郁之甚者，治之奈何？岐伯曰：木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”原文是针对六气变异、五郁病机提出的治则，如唐·王冰注云：“达、发、夺、泄、折五法，为汗吐下解表，利小便，抑冲逆”，“发为汗之，令其疏散也”。而明·张景岳则在汗法基础上又有所发挥，认为：“凡火所居，其有结聚敛伏者，不宜蔽遏，故当因其势而解之，散之，升之，扬之，如同开其窗，如揭其被，皆谓之发，非独止于汗也。”

孙师临床运用该理论，慧心独具，认为长期血尿患者，若单纯采用滋阴补肾、凉血止血之法，往往因过用寒凉收涩之品，导致寒遏于外，火郁于内，而不得透发，形成“寒包火”的状况，火邪留恋不去，迫血妄行，从而血尿症状缠绵难愈。孙师在治疗这类病证时遵“火郁发之”之治则，常在方中加荆芥、荷叶、细辛、苏叶等一两味辛温之药，因势利导，发挥以热引寒、升散郁火、凉血止血之功，而每收良效。

2 阴血耗损，血流不畅，则清热养阴，活血止血

孙师认为难治性肾性血尿患者常有“水不足则火自有余，火有余则水又不足”的病机存在，因而会出现阴血大量耗损，导致脉道中血液不足而血流不畅，故可形成瘀血。瘀血阻滞经脉，血液不得归经，即所谓“瘀血不去，新血不得归经”，故尿血缠绵难愈。对于此类患者若一味活血化瘀，或清利收涩，则阴血逾伤，瘀血更加干涸难以去除，故孙师在治疗时每多于方中加入生地、石斛、白芍、玄参等养阴之品，配合当归、丹皮、丹参、川芎、赤芍等活血通络之药，使得水足则血道利，而无妄行之逆。

3 络气失和，血溢脉外，则理气活络，化瘀止血

难治性肾性血尿，常有络气不和之病机参与，一方面，湿热痰瘀等有形之邪，易阻气机，导致气行不畅；另一方面，患者久病，肝气不疏，肝主疏泄，肾主封藏，藏泄失因，而导致络气失和，血不行常道，溢出脉外，发为血尿。故孙师在治疗此类病证时，常于辨证后酌情加入沉香、台乌、青皮、陈皮、小茴香、苏梗以利气，当归、白芍以柔肝，同时配合红花、赤芍、川牛膝活血化瘀，共达理气活络、化瘀止血之效。

4 用药注重病位、病因之辨证

此外，孙师在临证时十分注重病位、病因的辨证。

病位辨证：心经蕴热者加黄连、竹叶、金银花、连翘、栀子、莲子心、大蓟、小蓟、茜草等；肺经蕴热者加淡子芩、桑白皮、白茅根、射干、牛蒡子、鱼腥草、金荞麦、全瓜蒌、枇杷叶、天花粉、半枝莲、仙鹤草、石韦等；肝经蕴热者加龙胆草、杭白菊、夏枯草、钩藤、石决明、槐花、荷叶、郁金、荠菜花、丹皮、赤芍、茜草等；肾经蕴热者加知母、黄柏、泽兰、泽泻、车前子、车前草、石韦、生地等。

病因辨证：风寒者，加荆芥、防风、苏叶、白芷等；风热者，加金银花、连翘、牛蒡子、蝉衣、薄荷、射干、僵蚕等；风湿者，加秦艽、伸筋草、土茯苓等；湿热者，加石韦、六月雪、半枝莲、白花蛇舌草、荔枝草、生薏仁、车前草、金钱草等；热毒者，加连翘、蒲公英、红藤、忍冬藤、苎麻根、荔枝草、凤尾草、白花蛇舌草。

5 病案举隅

李某，女，27岁。2012年2月10日初诊。

患者尿血1年余。始见面目及双下肢水肿，小便量少，伴鲜红色血尿，在当地医院诊断为慢性肾小球肾炎，曾用清热通淋、凉血止血中药治疗，水肿消退，而血尿持续，时轻时重。后坚持长期服用知柏地黄汤类中药加凉血止血药近1年，仍反复不愈。来诊时见：少神，形瘦，面色萎黄，纳少脘胀，双胁时有胀痛，经期明显，伴有痛经，小便量少涩滞、呈淡红色，舌质红、苔薄白，脉弦细。尿常规：蛋白（+），红细胞（+++），白细胞少许。辨证属脾肾不足，络气不和。治宜益肾清利，和络活血。处方：

生黄芪 30g，潞党参 15g，炒白术 15g，淮山药15g，炒白芍 20g，虎杖 20g，广郁金 15g，炒当归 10g，石韦 20g，苏叶 12g，陈皮 10g，沉香 3g，荆芥炭 6g，干荷叶12g。用法：每日1剂，水煎服。

2月17日二诊：连服7剂后，肉眼观察小便已转清，食欲增进，惟面色苍白，小便仍觉涩滞，舌淡红、苔薄，脉细涩。予前方去广郁金，加枳壳12g、生甘草5g，再服7剂。

2月24日三诊：诸症基本消失，复检小便未见异常，继续服用2月17日方14剂。后随访近3月，小便检查均正常。