卢秉久诊治黄疸的经验

于立红

（辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032）

指导：卢秉久

卢秉久教授为辽宁省肝胆病专家，致力于肝胆病的治疗与科研工作多年，笔者有幸跟师学习，收益良多。现将卢教授治疗黄疸之经验介绍如下，以飨同道。

1 湿邪、瘀热为黄疸致病之关键

《素问·玉机真脏论》云：“湿热相交，民当病瘅。”指出湿热乃黄疸形成之关键，此为阳黄。而寒湿亦可致疸，如《伤寒论·辨阳明病脉证并治》记载：“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。”外感寒湿，或湿热黄疸过用苦寒等，导致脾阳受损，水失输布，肝胆疏泄失常，可发为阴黄。

《金匮要略》云：“脾色必黄，瘀热以行。”指出黄疸的另一致病关键便是“瘀”。卢师强调黄疸之病尤以湿热互结为患多见，而发病之关键在于“瘀”，认为“瘀”之原因或为外邪郁闭，或湿热瘀阻，或瘀血阻络，终致经络不畅，血脉瘀滞，气机失调，水湿停滞不去而为黄疸。

2 注重给湿邪以出路，随证运用活血大法

湿邪去则气机畅，邪热易除，瘀滞易消。而活血之目的在于行湿，在于疏通经脉，在于调畅气机。血活湿易行，血活则经脉通，气机畅，升降出入无碍则湿邪易去[1]。卢师多以祛湿、活血为大法治疗黄疸。《金匮要略·黄疸病脉证并治篇》指出“诸病黄家，但利其小便”。强调黄疸之治，以祛湿利小便为要。卢师推崇仲景治湿之法，谓：“祛湿之法，在表者汗之，偏上者吐之，在里在下者二便分消之。”而活血之法，多随证以施之，卢师喜用丹参、赤芍等凉血祛瘀之品。

3 柔肝之体以养肝之用，调护中焦脾胃

《四圣心源·黄疸根源》云：“其起于湿土，而成于风木。”黄疸之病变脏腑在于肝胆脾胃。肝体阴而用阳，所以成黄疸者，湿邪与瘀热损伤肝体，导致肝用失常。柔肝之体可以养肝之用。故在治疗过程中多以养血柔肝之剂，投以当归、白芍等品。

脾胃一阴一阳，互根互用，脾主升清，胃主降浊。胃气和，则脾气升，脾胃升降协调，中州行湿而不留[2]。《金匮要略》又云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”而脾胃健运，亦有助于利湿泻热。故应重视调护中焦脾胃，卢师多予鸡内金、焦三仙等品。

4 化裁运用经方，喜用药物配伍

卢师熟读四大经典，尤推仲景之治，灵活运用仲景之方，随证加减。湿热在里者，区分热重于湿与湿重于热，分别以茵陈蒿汤、五苓散为基础加减治疗；湿热在表者，以麻黄连翘赤小豆汤化裁，使湿热从表而出；湿热在下者，予栀子柏皮汤加减，使邪从小便而解；邪在中焦者，以栀子大黄汤化裁，清热而除湿；寒湿发黄者，宗仲景“于寒湿中求之”之法，以茵陈术附汤加减治疗。

卢师喜用药物配伍，谓之可补彼不足，增彼之势，又可增益新效。黄芪补气生血，当归养血，二者相伍，养血柔肝之力显；三七伍阿胶，养血活血又止血，使祛瘀却无出血之虞，尤适于肝硬化所致之黄疸；陈皮、腹皮相伍，健脾行水之力效显，肝硬化水肿、臌胀甚，出现黄疸者用之最宜。

5 验案举隅

5.1 阳黄案

郑某，男，56岁。初诊日期：2010年12月27日。

一周来目黄，身黄，小便黄，黄色鲜明，腹胀，倦怠乏力，便溏，日2～3次。查肝功能：总胆红素（TBIL）121μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）2268U/L，谷草转氨酶（AST）1299U/L。舌红、苔黄腻，脉弦滑数。诊断为黄疸（阳黄）。辨证属毒热内蕴，气滞湿阻。治宜清热解毒，行气祛湿。予茵陈蒿汤加减。处方：

茵陈 100g，栀子 20g，大黄 7.5g，蒲公英 30g，连翘 20g，赤芍 20g，丹参 20g，陈皮 15g，内金 20g，焦三仙（各）10g，生甘草 30g。用法：日 1剂，水煎服。共 10剂。

复诊：黄疸明显改善，腹胀明显缓解，大便调。肝功能：ALT345U/L，AST58U/L，TBIL43.7μmol/L。舌质红、苔黄根稍腻，脉沉弦。再予上方随症加减治疗1个月后，黄疸消失，肝功能正常而归。

按：此案湿热在里，卢师运用“下法”，以茵陈蒿汤为基础。茵陈清热利湿，大黄清泄瘀热除湿，二药合用，使湿热之邪由二便而去，栀子清热利湿以导湿热下行，如此前后消，湿热易去[1]。肝病大家关幼波曾指出“治黄需解毒，解毒黄易除”。另加入蒲公英、连翘以清热解毒。再佐以调理脾胃之陈皮、内金、三仙，健脾祛湿，并防肝病传脾。曾有云“有大毒者，渗入百脉而为病”，湿热疫毒交结于血分，病急而难愈，治当清热凉血，方中赤芍、丹参即行此效。待患者邪气渐消，适时增加扶正之品。卢师权衡周到，药味少却可兼顾，湿热郁毒易去。

5.2 阴黄案

朱某，女，38岁。初诊日期：2012年4月25日。

患者巩膜黄染，面黄晦暗无泽，小便如茶色6年，于当地诊断为胆汁淤积性肝硬化。近来下肢浮肿加重，便溏，日2～3次。查肝功能：TBIL75.1μmol/L，ALT93U/L，AST123U/L；彩超提示：肝硬化，脾大，腹水。舌淡红、苔白腻，脉沉弦。诊断：黄疸（阴黄）。辨证属阳虚水泛，气滞湿阻。治宜温阳化湿，行气利水。予茵陈术附汤加减。处方：

茵陈 100g，白术 20g，附子 15g，陈皮 15g，大腹皮 20g，茯苓 20g，桂枝 20g，车前子 20g，泽泻 20g，楮实子20g，路路通 15g，三七 10g，阿胶 20g。 用法：日1剂，水煎服，共10剂。

复诊：黄疸明显改善，下肢浮肿减轻，大便略调。舌淡红、苔白腻，脉沉。利水消肿效显，故上方酌减腹皮等利水之品，加入黄芪30g，鼓舞正气以驱邪外出。用法：日1剂，水煎服，共15剂。

三诊：黄疸及下肢浮肿已不明显，肝功能基本正常，继以扶正祛邪之法。后又随症加减治疗1个半月后，黄疸及下肢浮肿消失，肝功能正常，彩超提示肝硬化较前明显改善。

按：此患者阳气虚弱，寒湿为患。故卢师以茵陈术附汤为基础方，方中茵陈利胆退黄；附子、桂枝温阳化湿；路路通利水通络；白术、茯苓健脾除湿；陈皮、腹皮行气利水；泽泻、楮实子利水消肿，兼实大便，泽泻除可“泻其有余”还可“泽其不足”，而楮实子补肾阴，又助生肾气，《医宗必读》记载：“脾肾虚寒，脉沉而细，身冷自汗，泻利溺白，此名阴黄”，指出脾肾阳虚，阴黄可致，故用泽泻、楮实子二药最宜；三七、阿胶补血活血又可止血。二诊后逐渐加入扶助正气之品，既不至补益过早以助邪之势，又可适时加强驱邪之力。卢师遣方用药法明而药备，效宏而力专，堪可借鉴。

[1]卢秉久.张仲景治疗黄疸的思路及对后世的影响.中华中医药学刊，2008，26（9）：1871

[2]罗仁，杨运高.肝胆病证妙谛.北京：人民军医出版社，2008：6