王羲明教授治疗胃癌经验撷菁

李洪霖,陈东林

(上海中医药大学附属上海市中医医院,上海200071)

胃癌是我国常见的胃消化道恶性肿瘤,占胃恶性肿瘤的95%以上。晚期胃癌病人的生存期仅有6～10个月,Ⅲ期胃癌7年生存率不到15%。王羲明教授以李东垣脾胃学说“内伤脾胃,百病由生”为依据,采用整体观念、辨证施治的中医思想为指导,将胃癌按中医辨证分型原则分为肝胃不和、脾胃虚弱、痰凝气滞、瘀毒内阻4型[1],并在各型辨证基本方之上,注重施以健脾益胃、保护胃气之法,使得脾胃收纳健运。在此基础上对胃癌患者进行综合支持治疗,根据胃癌病人的不同分期进行辨证用药,形成了独特的用药特色,从而使患者病情稳定,改善了胃癌患者的生活质量。基于50年的临床经验,王羲明教授总结出了健脾抗瘤方,提高了胃癌的临床疗效和远期生存率。

1 王羲明教授对胃癌的认识

中医学将胃癌归属于“胃反”“噎膈”“胃脘痛”“黑便呕血”“瘕积聚”等范畴。《素问·痹论》曰:“饮食自倍,肠胃乃伤。”《素问·至真要大论》谓:“胃脘当心而痛,上支两胁,膈咽不通,饮食不下,舌本强,食则呕。”《灵枢·四时气》云:“饮食不下,膈塞不通,邪在胃脘 。”《灵枢·上膈》称:“下膈者,食时乃出。”《金匮要略》载:“朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,名曰胃反。”王羲明教授熟读古籍,精研医书,并结合多年临床实践经验,发现并总结出这些描述与现代医学晚期胃癌的幽门梗阻引起呕吐宿食的临床表现颇为一致。王羲明教授推崇李东垣的脾胃学说,认为“内伤脾胃,百病由生”;又说:“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气。若胃气之本弱,饮食自倍,则脾胃之气既伤,而元气亦不能充,此诸病之所由生也。”认为对于胃癌的治疗应充养脾胃之气,后天之气充养,则进而元气得以充养,诸病不生。王羲明教授援引《医宗必读》所述:“脾土虚湿,清者难升,浊者难降,留中滞膈,瘀而成痰。”认为脾土亏虚所致脾虚水湿泛溢,故生痰生湿。再有《景岳全书》所说:“若饮食失节,起居不时,以致脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞,精华之气不能输化,乃至合污下降,而泻痢作矣。”《丹溪心法》称:“翻胃大约有四,血虚、气虚、有热、有痰。”无论内热、外热、痰郁都可化热酿毒,热毒壅塞胃络,终成胃积。又称:“血虚者,四物为主。气虚者,四君子为主。热以解毒为主,痰以二陈为主。”王羲明教授经过多年临床观察研究发现,患者饮食不节,六淫化热入里,湿热交阻,使气机不和,传导失职,腹气不通,气滞血瘀,结聚成块,内聚于胃。《医宗金鉴·噎膈翻胃总括》谓:“三阳热结伤津液,干枯贲幽魄不通,贲门不纳为噎膈,幽门不放翻胃成,二证留连传导隘,魄门应自涩于行,胸痛便如羊粪,吐沫呕血命难生 。”患者湿热之邪聚于本虚之胃,日久成块阻塞于胃,从而临床可见胃脘嘈杂、噎膈、反胃、胸闷胸痛、癌瘤阻络导致吐血,预后极差。王羲明教授广纳医籍和自己多年不断积累的临床经验,总结出胃癌的病因病机及其预后极差的转归实质,对临床胃癌的发生发展变化的诊断有指导作用。

王羲明教授经对古医籍文献的探索和数十年的临床治癌经验发现,胃癌是全身疾病的局部表现。胃癌的形成主要由内外因素构成。外因是多为饮食不节,过食肥甘厚味,难于运化,使湿浊瘀滞,壅热酿毒,损伤胃络;内因是素体亏弱,后天失于调养,正气不足,病久复能伤正,年老亦使气血阴阳衰竭,更能助邪内侮,积成胃腑积。总之,胃癌的发病机理为正虚邪实:正虚是本,邪实是标。即从“正虚脾肾亏弱”基础上,随着“湿热”“瘀阻”“蕴毒”的侵袭,使胃络损伤,引起脘痛、黑便、呕血,积久导致恶变而成癌肿。在胃癌的治疗上,从辨病与辨证综合考虑,总结形成了合理的用药组方,延长了患者的生存期,提高了患者的生存质量。

2 辨证与辨病相结合

王羲明教授主张临床治疗癌瘤,必须贯彻中医学辨证论治与现代医学辨病诊疗相结合方针。辨病是指运用现代医学检测技术:如化验、B超、CT、内窥镜、活检技术,明确TNM分期、细胞病理学分类,成为诊断癌瘤的基础。辨病与辨证结合治疗,就是根据现代医学检查结果,掌握疾病进程及其转归和预后,以病统证,根据疾病进展不同阶段的中医辨证,区分为不同证型。如胃癌早期辨证偏气滞、湿热、血瘀,晚期辨证多偏气血亏虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚[1]。因此,在病之早期,治以清热化湿、活血化瘀、解毒抗癌;晚期因患病日久,气血渐衰,脾肾多虚,治以益气养血、健脾和胃、补益脾肾。在辨证论治的同时,还须辨病用药,即选择经现代药理证实具有抗癌或抑癌活性的中药,如具有清热解毒、消痰散结、活血化瘀作用的漏芦、苦参、蟾皮、天龙、蜈蚣、紫草、半枝莲、土茯苓、藤梨根等,配合口服抗癌中成药;有解毒化瘀散结的柘木糖浆、平消胶囊,防止复发转移的肿节风,还有胃癌肝转移的复方斑蝥胶囊、肝复乐、金龙胶囊;抗癌中药注射液有华蟾素、苦参注射液等。应用王羲明教授的辨证和辨病结合疗法,能提高患者生存质量,防止复发和转移,减少手术、放化疗的毒副反应,从而达到显著延长胃癌生存期的良好康复作用。

3 用药特色

3.1 贯彻“扶正固本”的重要性 治疗胃癌应贯彻“扶正固本”原则,并首重“健脾益肾”措施,尤以“健脾助运”为主的特色[2]。恶性肿瘤的发病是一个复杂过程,尽管外界有各种各样的致癌因素,但归根到底,发病的关键还取决于人体内环境的失衡,即脏腑、经络等功能失调,亦称“内虚”。而在各种“内虚”中,脾胃虚弱是最重要、最关键的病理基础。《医宗必读·积聚》曰:“积之成也,正气不足,而后邪气踞之。”《景岳全书》谓:“凡脾肾不足,及虚弱失调之人,多有积聚之病。盖脾虚则中焦不运,肾虚则下焦不化,正气不行,则邪滞得以居之。”盖脾为后天之本,主运化。脾虚则运化失常,精微失布,水湿停蓄,凝聚不散,结为有形实邪,久则形成瘀积。所以,重视健脾固本为第一要务。临床常用的健脾药:黄芪、党参、白术、茯苓、薏苡仁 、黄精等。

3.2 发挥“祛邪泄实”的治疗作用 王羲明教授善于针对胃癌不同阶段的“邪实”征象,采取相应的治疗措施。在胃癌初始期:如出现“湿滞食积”时,选用苍术、厚朴、木香、陈皮等燥湿化滞类中药;出现“痰凝”时,选用半夏、陈皮、夏枯草、海藻等化痰软坚类中药;出现“壅热结毒”时选,用黄芩、黄连、秦皮、白头翁等清热解毒类中药;出现“瘀阻”时,选用桃仁、红花、三棱、莪术等活血化瘀类中药。在胃癌进展期:出现出血时,选用白及、三七、阿胶、地榆、仙鹤草等收敛止血类中药;出现腹痛时,选用白芍、甘草、金铃子、延胡索等舒挛解痉类中药;出现恶心、呕吐时,选用半夏、竹茄、旋覆花,代赭石等降逆止呕类中药;出现口干无津,吞咽困难时,选用茅根、芦根、麦冬、石斛、知母等育阴生津类中药;出现大便秘结时,选用枳实、芒硝、大黄、芦荟等通肠泄实类中药。

3.3 防止胃癌的复发转移 在胃癌患者术后辨证论治基础上,为防止胃癌的复发转移,应经常配伍增加进入肝、肺经的中草药,如柴胡、香附、郁金、八月扎杏仁、贝母、白果、桑白皮、肿节风、复方斑蝥胶囊等药物以防止胃癌的肝转移和肺转移。

3.4 配合胃癌手术、放化疗的中医药治疗 在胃癌的手术、放化疗时,应配合使用可以缓解手术、放化疗时各类毒副反应的中草药。如出现纳呆腹胀时选用党参、茯苓、木香、砂仁等健脾理气类中药,出现脱力色萎时选用黄芪、当归、熟地黄、脱力草等益气补血类中药;出现腰脊酸痛时选用杜仲、狗脊、枸杞子、补骨脂等壮筋补骨类中药;出现骨髓抑制时选用鹿角胶、紫河车等温肾补髓类中药。同时亦应停用斑蟊、雄黄、鬼臼、红豆杉等抗肿瘤类中药,以免药猛峻烈、重创损伤,并适当增加桂圆、核桃、红枣等滋养类食品。

4 病案举例

阮某,男,54岁,2005年6月3日初诊。主诉:半年来便血。患者于2004年11月初出现便血,就诊于某医院,查胃镜示:胃角癌,AFP3.4 ng/L,CEA 0.98 ng/L,CA199 10.3 ng/L。于2004年11月25日行胃癌根治手术。术后病理示:胃大部印戒细胞癌,溃疡型,3 cm×1 cm×0.5 cm大小,浸润浅肌层,切除淋巴结8枚,均无转移,术后化疗(草酸铂200 mg d1+5-氟尿嘧啶500mg d1-5)6疗程。2005年6月3日来我院就诊,诉说:四肢乏力,泛恶呕吐,胃纳呆滞。腹胀隐痛,食后加重。大便干结,2 d一行。口腔可见溃疡,夜寐尚可。舌质淡、苔薄腻,脉细弦。证属脾虚气滞,胃癌为患。治拟健脾和胃、解毒抗癌。基本方:以健脾抗瘤汤为基本治疗方。健脾益气:生黄芪30g,党参15～18g,茯苓15～18 g,炒白术 18～30 g,生甘草 3～6 g,生薏苡仁12 g,黄精12～18g。疏肝理气:八月扎15～18g。解毒抗癌:漏芦30 g,土茯苓30 g,半枝莲30 g,藤梨根30 g。加减法:证见衰惫力乏加补中益气口服液,每次10 mL,日服3次;口干津少加茅根15g,天冬、麦冬各9g;口腔溃疡加生石膏30g,板蓝根30 g,鱼腥草30 g;腹部作胀加猫爪草30 g,紫草根30g,香橼皮9 g,蚕沙12g;脘胁疼痛加白芍30 g,香附12 g,枸杞子12g;泛恶呕吐加姜半夏9g,竹茹12 g,公丁香6 g;嘈杂泛酸加煅瓦楞子30 g,淫羊藿12g,白及12g;大便干结加瓜蒌30g;皮肤搔痒加白鲜皮9 g,地肤子30 g,苦参片20 g,蛇床子9 g,生麻黄6 g,蝉蜕3 g;夜寐欠安加酸枣仁12 g,香甘松12 g,合欢皮12g;腰酸膝软加杜仲12g,牛膝12g,补骨脂12 g,脱力草30 g。治疗经过:患者多年来坚持煎服健脾抗瘤汤加减(第2年还同时用原化疗方案4疗程,前后共10疗程)治疗后,口腔溃疡消失,已不泛恶呕吐,腹胀腹痛消除,胃纳增进,夜寐安睡,病情稳定。舌苔薄白、质淡红,脉象细弦。患者自术后起,每年10月间都复查胃镜:均示残胃吻合口炎,HP(-);病理:显示吻合口慢性轻度非萎缩性胃炎。CT:胃癌术后改变,未见复发转移。平时一直续服健脾抗瘤汤加减治疗,生活质量良好,直至目前总结时,已经康复存活7年余,仍连续安享晚年生活中。

按:胃的印戒细胞癌是起源于胃黏膜固有层中腺体颈部未分化干细胞,为一种具有低分化特征性的黏液分泌性腺癌。多数患者的预后处于不良状态。王羲明教授对于这类正气亏虚之胃癌患者,均以健脾抗瘤汤治疗。此方以健脾益气的四君子汤为基础。实验表明:四君子汤对裸鼠移植人胃癌细胞瘤的抑瘤率为34.33%。在透射电镜下,见治疗组有较多凋亡细胞和凋亡小体,而对照组则极少凋亡细胞和凋亡小体[3]。并集黄芪之益气升阳、温养脾胃,合薏苡仁之健脾开胃、利湿除痹。据《本草纲目》载:“薏苡仁属土,阳明药也,故能健脾益胃………胜水除湿。”据研究:薏苡仁的醇提物在动物实验中有抗癌作用,它的不饱和脂肪酸是主要抗癌有效成分。选八月扎之舒肝和胃、理气散结,增漏芦之清热消痈、舒筋通络,加土茯苓、半枝莲、藤梨根之清热解毒、祛瘀利湿。综合诸药,均有抗肿瘤的协同作用。王羲明教授根据胃癌特点,处方用药具有健脾益气、解毒消积、润燥共济、攻补互寓、相辅相成之功效,以辨证与辨病结合治疗为特色,临床疗效极为显著,有效地降低了复发转移的几率,使患者增强了抵抗力,显著延长了患者生存期。[4]。

[1]黄永昌.胃癌长期存活案例分析及有关问题探讨[J].吉林中医药,1993,13(1):31.

[2]蒋苏,徐力.中医药治疗胃癌[J].吉林中医药,2010,30(7):574-575.

[3]王冠庭.晚期胃癌中西医结合治疗的思路与体会[J].新中医,2000,32(9):3-5.

[4]田静,吴海良.中医药治疗胃癌研究进展[J].吉林中医药,2004,25(1):52-53.