骨髓穿刺检查1058例骨髓稀释原因分析及对策

袁巧玲，朱 雨，陈铭霞

（江苏省人民医院门诊治疗室，南京 210000）

为了协助诊断血液病、传染病和寄生虫病，骨髓穿刺术是临床常用诊疗技术，对于临床诊断、疗效观察及预后判断有积极意义。骨髓穿刺检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几个方面。骨髓的成功取材有助于正确分析骨髓造血机能，观察各阶段细胞形态，此外骨髓移植时也需经骨髓穿刺采集骨髓液[1]。所谓骨髓稀释是指骨髓穿刺液中混入血液，导致无法了解骨髓造血情况，造成穿刺失败。骨髓稀释是骨髓穿刺中较常遇到的情况，如骨髓取材稀释，则既需要重新取材导致患者增加痛苦，又影响骨髓检验结果的准确性，影响临床治疗[2]。本文对我院门诊治疗中心骨髓穿刺室2012年7月—2013年6月行骨髓穿刺检查的患者1058例的资料加以总结，旨在分析骨髓稀释的原因和探讨预防骨髓稀释的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 骨髓穿刺患者1058例，男507例，年龄13～87岁，中位年龄51岁；女551例，年龄10～86岁，中位年龄46岁。均为血常规检查异常、发热待查或确诊为血液系统疾病患者。均来我院门诊治疗中心穿刺室行骨髓穿刺检查。

1.2 方法 所有患者首选髂前上棘穿刺，穿刺者为已取得执业医师资格，2～3年级研究生实习医师，在血液专科轮转3个月以上并基本掌握骨髓穿刺技术，操作时有高年资主治医师指导。配合推片护士为同一副主任护师且长期专职于骨髓穿刺室，熟练掌握骨髓推片技术。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计数资料组间差异性比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

骨髓穿刺1058例患者中发生骨髓稀释138例（13.0%）。男507例，骨髓稀释58例（11.4%），女551例，骨髓稀释80例（14.5%），两者比较差异无统计学意义（P＞0.05）；年龄≤18岁27例、18～60岁764例、≥60岁267例，不同年龄组骨髓稀释发生分别为 3例（11.1%）、100例（13.1%）、36例（13.5%），各年龄组之间骨髓稀释发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；有血细胞减少的患者371例发生骨髓稀释88例（23.7%），无血细胞减少的患者687例发生骨髓稀释50例（7.3%），二者比较差异有统计学意义（P＜0.01）。骨髓穿刺操作者为二年级研究生304例发生骨髓稀释52例（17.1%），三年级研究生754例发生骨髓稀释86例（11.4%），二者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。骨髓稀释后第2次行髂后上棘穿刺66例发生再穿刺稀释6例（9.0%），第2次行胸骨穿刺69例发生再穿刺稀释3例（4.3%），二者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

本组资料显示，血细胞减少与非血细胞减少的患者骨髓稀释率分别为23.7%与7.3%，血细胞减少患者骨髓穿刺稀释比例明显升高。骨髓穿刺的基本过程是以局麻药从皮下至骨膜麻醉后，骨髓穿刺针探至骨髓腔获取0.2～0.5mL骨髓液，后在玻片上制成约1.5cm宽、3.5cm长的血膜。待干燥后染色，在显微镜下观察骨髓液涂片中细胞数量。其有核细胞(包括幼稚红细胞)与无核的成熟红细胞的比例，以判断骨髓的增生程度，以及骨髓中各系细胞及发育阶段细胞的情况。有核细胞越多，说明骨髓增生程度越高。在指导疾病诊断和分类上有一定意义，尤其是原发于造血系统的疾病。血细胞减少是很多疾病的共有表现，可由原发的造血系统疾病所致，也可继发于其他系统疾病。对其鉴别诊断的主要依据是骨髓细胞形态学检查，但常因细胞高度增生充实挤满骨髓腔、纤维细胞增生、基质水肿、转移癌等多方面原因导致骨髓“干抽”或稀释，影响骨髓的真实情况判定，给诊断带来困难[3]。此类患者通常属于血细胞减少者，其骨髓穿刺部位应首选髂后，必要时可行骨髓活检。

骨髓穿刺操作是一项较为复杂的侵入性诊疗手段，具有一定的技术要求。熟练程度不同的操作医师，穿刺骨髓稀释率也有显著差异。年轻医师由于经验不足、手法欠佳或用力不当等原因易造成穿刺稀释或不成功。例如操作者抽吸骨髓液过多、抽吸用力过猛，导致外周血混入。进针后抽吸骨髓液不顺利、反复多次抽吸导致外周血混入；穿刺针进入的髓腔明显偏离造血旺盛的主质区、穿刺过浅、过深或穿破了较大的静脉血窦所致。在留取染色体标本时由于肝素钠液留取过多或不足，导致骨髓液中小凝块产生或骨髓细胞密度过低无法正常培养。抽吸或涂片动作迟缓导致部分骨髓液凝集勉强以剩余血清涂片[4]。本研究证实不同年资的穿刺医师对骨髓稀释率有明显的影响，其对策应该是加强骨髓穿刺操作医师的培训，熟练掌握骨髓穿刺要领，促进业务水平的提高。具体在穿刺前应先检查穿刺针是否配套，穿刺针长度是否合适。在抽取骨髓时首先选取合适的部位，并根据穿刺部位及患者的体型选择骨穿针预留的长度。抽吸骨髓前应使用注射器检查穿刺针负压是否正常，操作动作轻快。如作涂片抽取骨髓液的量在0.2mL为宜，约相当于充满注射器乳头即可。推片时宜薄且长，推出典型的头体尾。抽吸时用力不可过猛，如需留取染色体或其他检查所需的抗凝标本时，注射器内肝素钠液应留取适量。过多可影响细胞密度，过少又会导致骨髓凝固。如抽出的骨髓液较稀，可将涂片倾斜，使血液流至载玻片下部，然后用留在载玻片上部的沉淀物作骨髓细胞涂片。

此外实际工作中，骨髓涂片的读片医师水平也对骨髓稀释的判定有一定影响。应该加强读片医师的培训，定期组织读片学习交流，对于经验不足的年轻读片医师，应当有高年资医师把关。资料显示不同的穿刺部位骨髓稀释率有显著差异。骨髓穿刺常用抽取部位为髂前上棘、髂后上棘和胸骨。髂前上棘骨性标志明显，但骨髓腔小，骨髓液较另两部位少，最易定位但也最易发生骨髓稀释。髂后上棘骨髓腔大，骨髓液丰富，发生骨髓稀释的可能性较髂前小。但某些身材较胖的患者骨性标志不明显，对穿刺技术要求较髂前上棘高。胸骨是骨髓最丰富的部位，也是最不易发生骨髓稀释的部位，但风险最高，因此对穿刺技术要求较高，一般不作为首选穿刺部位。2岁以内的儿童一般采取胫骨或胸骨穿刺。钟振宇[5]报道骨髓稀释率髂前占7.8%，髂后占3.47%，总的稀释率占11.45%，本研究骨髓总稀释率与之相当。

本组资料还显示女性患者较男性患者骨髓稀释率略高，这可能与女性雄激素水平偏低，造血机能不及男性患者旺盛有关。骨髓稀释是临床中较常遇到的情况，但骨髓稀释并非意味着稀释的穿刺物涂片毫无意义。特别是对于骨髓穿刺前诊断不明的患者，稀释的穿刺物涂片结合外周血涂片、骨髓活检，必要时结合骨髓染色体分析，也能对临床诊断提供极有价值的线索甚至明确诊断[6]。

[1]尤黎明，吴瑛.内科护理学[M].4版.北京:人民卫生出版社,,2006:379.

[2]李刚.骨髓穿刺涂片稀释的原因、判断与鉴别[J].现代检验医学杂志，2011，26（1）：126-127.

[3]白洁，李芳.骨髓活检对全血细胞减少症的诊断价值[J].宁夏医科大学学报，2009，31（5）：649-650.

[4]郑磊.骨髓穿刺涂片稀释的判断与鉴别[J].现代诊断与治疗，2005，16（3）：188-189.

[5]钟振宇.骨髓穿刺序程解析[J].淮海医药,2003,21(3):197-199.

[6]熊梅,赵淑芳.25例骨髓稀释标本涂片的临床分析[J].首都医药，2005，12（18）：29-30.