下肢深静脉血栓Aegisy滤器回收钩贴壁行套取法的技巧

赵 辉，赵苏鸣，顾维纬，杨晓虎，姜 浩

（南通大学附属医院介入放射科，江苏 226001）

下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)是血液在下肢深静脉内不正常凝结引起的疾病。临床表现为下肢肿胀、疼痛及功能障碍等，血栓脱落可导致肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)。下腔静脉滤器（inferior vena cava filter,IVCF）是为预防下腔静脉系统栓子脱落致肺动脉栓塞而设计的装置，分为永久性滤器、可回收性滤器及临时性滤器3种。下腔静脉滤器置入可有效预防肺动脉栓塞的发生，可回收性滤器由于其可回收，回收后无远期由滤器引发的并发症，目前在临床已广泛应用。临床常用可回收滤器中，由于部分可回收性滤器置入时发生倾斜，回收钩贴近下腔静脉壁，常规方法无法回收。我院2008年1月—2013年4月收治下肢深静脉血栓患者326例，放置可回收静脉滤器279枚,在回收Aegisy滤器时遇回收钩贴壁12例，现将回收钩贴壁12例患者临床资料及滤器取出方法总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 下肢深静脉血栓患者326例，放置可回收静脉滤器279枚,其中置入2枚1例。滤器类型包括Aegisy滤器(深圳先健科技)、OptEase滤器 (美国Cordis公司)、Tulip滤器（美国Cook公司）。置入滤器后2～4周选择滤器取出65例，其中放置Aegisy滤器取出前造影发现滤器倾斜、回收钩贴壁12例，男9例，女3例；年龄26～68岁；左下肢深静脉血栓 8例，右下肢深静脉血栓4例。

1.2 方法

1.2.1 滤器取出术前准备：测定凝血功能，检测肝肾功能，血常规。经患侧足背静脉造影，了解患侧下肢深静脉通畅情况，经健侧股静脉穿刺置人5F导管鞘。引入5F pigtail导管造影，观察髂静脉、下腔静脉通畅情况及滤器位置、形态，排除下腔静脉内血栓及滤器内血栓。如果发现下腔静脉或滤器内仍有较多新鲜血栓，则继续抗凝溶栓，避免滤器取出时血栓经滤器网眼挤出后导致肺栓塞。滤器同收钩贴壁的造影诊断标准：在切线位滤器尾端回收钩紧贴下腔静脉壁，滤器长轴倾斜角度＞15°[1]。

1.2.2 贴壁滤器取出方法：患者均先尝试采用常规套取法，置入10F回收系统，鹅颈抓捕器直接套取回收钩法进行尝试。由于滤器尾端回收钩紧贴下腔静脉壁，其间没有空隙供抓捕器金属圈穿过。(1)回收鞘拨撬套取法：根据造影情况，调整DSA球管使滤器尾端回收钩与下腔静脉壁在切线位上。在导管引导下将导丝穿过滤器尾端回收钩紧贴壁侧。在导丝引导下将回收系统内的扩张管置入，拨撬滤器下半部，使回收钩离开下腔静脉壁。再经鹅颈抓捕器直接套取回收钩取出。(2)导丝圈套滤器下拉套取法：经导管鞘引入cobra或pigtail导管，利用导管导丝技术将普通0.035 in(180cm)软导丝置于切线位，通过滤器尾端处网孔，然后折向下方向下腔静脉走行。用鹅颈抓捕器抓紧导丝软头端，将导丝软头端从导管鞘内拉出，这样导丝穿过滤器下端的金属骨架形成一个圈套。在导管鞘外用止血钳将导丝两端固定好，轻轻下拉导丝在滤器内形成的圈套，滤器轻微下移，使其回收钩离开下腔静脉壁即可。撤出导丝，再经鹅颈抓捕器直接套取回收钩取出。(3)导丝技术套取法：经10F导管鞘引入cobra或单弯导管，在切线位上利用导管导丝技术，将交换导丝通过滤器尾端处紧贴静脉壁的上方。上移导丝，使导丝头端位于肝静脉位置处，撤出导管。体外将鹅颈抓捕器打开，套圈在体外套住导丝，在同一鞘内将鹅颈抓捕器送至滤器下方。由于交换导丝位于滤器尾端处紧贴静脉壁侧，套圈一侧会沿着交换导丝与滤器紧贴静脉壁侧上行。由于有交换导丝的支撑，套圈相对容易穿过滤器尾端回收钩紧贴壁侧。如套圈越过回收钩紧贴壁侧，则撤出交换导丝，再经鹅颈抓捕器直接套取回收钩取出。(4)回收系统内螺口螺母固定法：10F回收系统在体外蒸汽下塑型，使头端弯曲约15°～25°。透视下将回收系统头端慢慢套入滤器尾端回收钩，体外将新滤器从输送钢缆卸除，将滤器输送钢缆从回收系统内置入。贴紧滤器下缘，将输送钢缆顺时针旋转，将钢缆头的螺口旋入Aegisy滤器下方螺母内。钢缆与滤器固定后，轻轻下拉钢缆，上移回收系统，将滤器收入其内。

1.2.3 术后观察及随访：滤器取出后经pigtail导管再次行下腔静脉造影，观察下腔静脉壁是否光滑，血流是否通畅，对比剂有无外渗、滞留。观察取出的滤器是否完整，有无折断，滤器内血栓量及其性质。术后予以低分子肝素5000u，皮下注射，每日2次，华法林2.5mg，每晚1次联合应用4天。4天后调整华法林用量将INR（国际标准化比率）控制在2.0～2.5。嘱患者穿抗血栓袜，定期彩色超声或下肢深静脉造影复查，了解患肢胫前静脉、胫后静脉、腘静脉、股浅静脉、髂总静脉及下腔静脉血流通畅情况。

2 结 果

下肢深静脉血栓12例患者因滤器回收钩贴壁，采用先健回收系统拨撬加常规套取法取出2例，采用导丝圈套滤器下移加常规套取法取出1例，采用导丝技术加常规套取法取出7例，采用回收系统内螺口螺母固定法取出2例。取出滤器12例形态完全正常，无变形、断裂，滤器取出后造影示下腔静脉内壁光滑，无对比剂外渗。所有患者术后无腹部疼痛、出血等并发症发生。出院后口服华法林抗凝治疗，将INR（国际标准化比率）调整至2.0～2.5，随访6～49个月，随访期内未发生相关并发症。

3 讨 论

下腔静脉滤器置入是预防肺动脉栓塞的常规方法。滤器如不取出患者需终生抗凝治疗，增加患者就诊次数及心理负担[2]。长期随访结果显示，滤器长期放置在下腔静脉可出现以下严重并发症：(1)滤器向上移位至心脏导致猝死；(2)滤器内血栓形成导致下腔静脉栓塞影响其下方静脉回流；(3)滤器骨架断裂可穿通下腔静脉壁、主动脉壁及周围其他脏器而造成潜在危险。在临床上临时滤器及可回收滤器逐渐替代永久性滤器。临时滤器操作相对复杂，从颈内静脉入路，在颈部会留下瘢痕，很多年轻患者不愿意接受。但可回收滤器置入下腔静脉后，如发生滤器倾斜会导致回收钩贴壁也存在无法取出的风险[3]。回收钩贴壁不仅影响鹅颈抓捕器套取，导致滤器取出困难，同时贴壁后增加滤器主体与下腔静脉壁粘连的风险[4-6]。

滤器置入时或置入后倾斜导致回收钩贴壁可能与以下因素有关：主动脉搏动、胃肠蠕动、体位、下腔静脉本身走行角度、曲张或扁平等。同时还与下列因素有关：滤器置入时滤器的形态、滤器放置于下腔静脉的位置、滤器置入的时间等[7-8]。

如何避免或减少可回收滤器置入时回收钩贴壁的风险，降低下一步回收滤器时的难度，提高滤器回收成功率？总结如下：（1）滤器置入前行下腔静脉正、侧位造影，了解下腔静脉走行。如有曲张或扁平处明确其位置，仔细评估下腔静脉造影资料，选择右肾静脉下方尽可能的平顺处放置滤器。如其下方没有相对合适的位置，患者确定取出的可将滤器置于右肾静脉上方。（2）如放置先健滤器，将滤器释放锚定后，暂不解脱输送缆与滤器连接装置。正侧位点片结合滤器放置前下腔造影资料，明确滤器位置及角度满意后方可解脱。如发现滤器倾斜或位置不满意时，可将滤器回收输送鞘后重新放置。（3）如明确滤器需取出时，可尽量将滤器上端放置于右肾静脉开口水平处。如2周后造影滤器内或下腔静脉髂股静脉内仍有血栓，这时可用鹅颈抓捕器套住滤器下拉1cm，其下方会有足够的空间供滤器下拉移位，为再下一步的滤器取出提供时间和空间。

本组经造影证实12例钩贴壁患者，均经常规方法尝试，鹅颈抓捕器套圈无法越过回收钩与下腔静脉壁之间，这与滤器回收钩贴壁紧密或下腔静脉内膜包绕回收钩有关。常规采用导丝技术套取法，利用导丝和抓捕器套圈的配合，顺利取出7例。这种方法相对简单易操作，且手术费用低[9]。如导丝技术套取法不能成功，体外将回收系统鞘塑形后，拨撬滤器下半部，使回收钩离开下腔静脉壁。拨撬时操作需轻柔，否则有滤器变形或下腔静脉损伤的风险[10]。如拨撬后回收钩仍无法离开下腔静脉壁，则采用导丝圈套滤器下拉套取法或回收系统内螺口螺母固定法，回收系统内螺口螺母固定法相对更安全。

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