后腹腔镜输尿管切开取石术20例分析

徐 洪，刘青峰，张 华，张晓松，成 军

（南通市通州区人民医院泌尿外科，江苏 226300）

随着腹腔镜技术在泌尿外科临床中的应用越来越广泛，其具有独特的优越性，在许多方面已经取代开放手术并且取得了非常满意的疗效。我院2011年2月—2012年11月共开展后腹腔镜输尿管切开取石术20例，为探讨后腹腔镜输尿管切开取石术的技术要点及临床效果，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 输尿管上段结石20例，男13例，女7例，年龄35～68岁，平均49.2岁。均有不同程度腰痛病史，术前均经B超、静脉肾盂造影或CT确诊为输尿管上段阳性结石。其中左侧12例，右侧8例；结石直径11～18mm。伴同侧肾脏中度积水11例，伴同侧肾脏重度积水3例，所有病例肾功能均正常。术前曾行体外冲击波碎石术(ESWL)治疗1次失败5例。

1.2 手术方法 所有患者均常规尿路平片（KUB）定位，确认结石位置后送入手术室，术前均留置尿管。气管插管全身麻醉成功后，取健侧卧位常规消毒铺巾，于腋中线髂棘上2cm切开皮肤约2cm。切口置入闭合长弯钳向下方钝性分离腹外斜肌、背阔肌、腹内斜肌及腹横肌，钳尖戳破腰背筋膜进入后腹腔腔隙。张开钳齿充分扩张后退钳，伸入手指将腹膜向前推开，再置入自制气囊，充气约500mL，维持5min。连接好腹腔镜设备，取出气囊，食指进入探查扩张后的腔隙良好后，置入10mm Trocar注CO2维持在15mmHg左右。腹腔镜直视下于腋后线及腋前线肋下，分别置入5mmTrocar作操作通道，调整好各点Trocar置入体内的深度 (以Trocar末端刚进入腹膜后间隙为宜)。分离腹膜外脂肪，用超声刀沿腰大肌内侧分离肾周筋膜、肾脂肪囊，暴露肾下极。以肾下极及腰大肌为标记，沿后腹膜腹壁交界向下，用吸引器棒钝性分离寻找输尿管。找到输尿管后，从输尿管表面即可判断出结石所处位置。无创抓钳固定结石上方输尿管，纵行切开结石表面输尿管，取出结石后置入双J管，用3-0可吸收线间断缝合输尿管切口2～3针。检查无漏尿及术野无出血后，置入引流管1根，退腹腔镜，缝合切口结束手术。

1.3 结果 输尿管上段结石20例患者，手术均成功取出结石，手术成功率100%。其中伴有输尿管炎性息肉1例，予息肉切除送病理，提示良性炎性反应。手术时间60～90min，平均70min。术中出血量10～30mL，平均25mL。术中无1例中转开放手术，术后无1例出现漏尿。术后第2～3天开始进食，术后第2～3天血尿消失，引流管放置时间为3～4天，术后5～6天出院。双J管于术后4周左右复诊时经膀胱镜拔除，未出现任何并发症。随访2～5个月，静脉尿路造影检查证实所有病例无输尿管切开处狭窄，结石无复发。

2 讨 论

输尿管结石是泌尿外科的一种常见病和多发病,在泌尿外科住院患者中占居首位。随着体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PNL）、输尿管肾镜取石术（ureteroscopic lithotmy，URL）、腹腔镜取石术的相继出现，使泌尿系结石的治疗逐渐向微创方向发展。根据结石的位置、大小、停留时间等因素，可选择不同的治疗方法。国内学者认为腹腔镜输尿管切开取石手术适应证是：（1）ESWL或输尿管镜及经皮肾镜等治疗失败输尿管结石；（2）不适于行ESWL或输尿管镜者，如结石较大、质硬、局部停留时间过长，有炎性息肉包裹或远端输尿管狭窄、闭锁，输尿管镜无法到达结石部位者；（3）输尿管结石伴有严重狭窄或闭锁、肿瘤等肾盂输尿管病变同时需手术治疗者[1]。

腹腔镜取石术又分为经腹腔和经后腹腔途径。经腹腔途径空间较大，但对腹腔脏器干扰大，术后肠道功能恢复慢，且一旦发生漏尿则后果严重。后腹腔途径则有其优越性：（1）手术时侧卧位暴露肾、输尿管，操作与开放手术接近；（2）后腹腔器官相对较少，解剖结构较简单，手术技术较易掌握；（3）不受腹腔内脏器干扰，手术进程较快；（4）术中、术后出血较少，避免了尿液污染腹腔及腹腔内脏器损伤。减少了术后腹腔感染和粘连的机会，患者恢复较快[2-3]。所以我们多选择后腹腔入路行输尿管切开取石。

总结手术操作过程，我们认为：（1）建立起良好的腹膜外腔是手术的基础。要根据患者的腰背部具体情况认真设计3个通道。首先取腋中线髂棘上2cm切开皮肤，通过使用长弯钳、手指、自制气囊等方法钝性扩出尽可能大的腹膜后腔隙。置入Trocar并注气，置入腹腔镜，直视下分别作腋后线及腋前线肋下操作通道。这样能够尽可能避免作第二、三通道时出现不必要的损伤，且可根据腹腔镜下观察到腹膜后腔情况更好选择第二、三通道Trocar置入位置及角度。（2）分离并暴露输尿管为此术式关键。我们以肾下极及腰大肌为标记，沿后腹膜腹壁交界向下寻找输尿管及结石，此法安全快捷。找到输尿管后，输尿管表面隆起部位或粗细交界部位即为结石所在处[4]。为防止分离过程中结石返回肾盂，采用无创抓钳固定结石上方输尿管，以防结石移动，再纵行切开结石表面输尿管，取出结石。（3）缝合输尿管可减少术后并发症。考虑到缝合输尿管有致输尿管狭窄可能，有报道认为切口可不予缝合。而国内张旭教授认为缝合输尿管切口更加稳妥[1]。故我们在技术保证的前提下，尽量予以缝合输尿管切口。留置双J管后，轻柔提起输尿管切口中下部一侧，缝合切口上部输尿管一侧。提起切口中下部另一侧，缝合上部另一侧，留合适长尾线，剪断缝针处带线。同法缝合切口中部、下部，最后一起打结。切口处通常予缝合2～3针，使用此法未使手术时间明显延长，术后未发生1例漏尿。术后4周拔除双J管，术后随访无1例出现输尿管狭窄。我们归结为：主刀者均为具有丰富输尿管切开取石，及腹腔镜手术经验的高年资医师。

总之，后腹腔镜输尿管切开取石术安全性大，效果确切，患者损伤小，术后康复快，并发症少，住院时间短，价格适中等优点。是治疗输尿管上段结石有效可行的微创手术，会越来越被医患接受，值得临床推广。

[1]张旭，朱庆国，马鑫，等.后腹腔镜输尿管切开取石术26例[J].临床泌尿外科杂志，2003，18（6）：327-329.

[2]王勤章，丁国富，李令勋，等.后腹腔镜输尿管切开取石术(附31例报告)[J].现代泌尿外科杂志,2006,11(1):12,14.

[3]周守军，侯建全，许新民，等.后腹腔镜输尿管切开取石术79 例临床分析[J].中国内镜杂志，2010，16（7）：757-759.

[4]巩全华，王东文.后腹腔镜下肾盂输尿管上段切开取石术20 例临床疗效分析[J].中国实用医药，2010，5（11）：64-65.