瓣膜置换术再次手术30例原因分析

施东辉，刘国锋，黄利荣，徐正安

（盐城市第一人民医院心胸外科，江苏 224006）

瓣膜外科在我国已经日趋成熟，尤其是心瓣膜置换术已经成为相当普及的外科技术，随着机械瓣置换术增多，人工机械瓣置换术后再次行心瓣膜置换术的患者亦逐渐增多。首次瓣膜置换术后患者出现瓣周漏、人工机械瓣膜心内膜炎、瓣膜血栓形成、瓣膜结构性损坏等而导致患者需要再次进行手术[1-2]。本文对我院2005年6月—2013年6月30例行瓣膜置换术后需再次手术的患者的原因进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 接受瓣膜置换术再次手术的患者30例，男11例，女 19例，年龄 10～75岁,平均（47.2±12.2）岁。手术前心功能分级：Ⅱ级8例，Ⅲ级15例，Ⅳ级7例。30例患者进行再次手术的时间距离第一次手术时间为4个月～17年，平均（46.7±32.0）个月。

1.2 手术方法 30例患者中17例患者行单纯二尖瓣置换术，6例患者行单纯主动脉瓣置换术，7例患者行二尖瓣并主动脉瓣置换术。患者全身麻醉后，在胸部正中位置进行切口，并在中度低温体外循环下开始实施手术。由专业医师对瓣膜置换术后患者再次进行手术的原因进行分析。

2 结 果

瓣膜置换术后因瓣周漏需再次手术患者9例（30.00%）；因人工机械瓣膜心内膜炎需再次手术患者3例（10.00%）；因瓣膜血栓形成需再次手术患者1例（3.33%）；因瓣膜结构性损坏需再次手术患者5例（16.67%）；因人工瓣膜功能障碍需再次手术患者7例（23.33%）；因新出现其他瓣膜病变的需再次手术患者4例（13.33%），因首次手术为急诊手术患者1例（3.33%）。

3 讨 论

瓣膜置换术是将发生病变的瓣膜切除后更换成人造的瓣膜，使其心脏功能恢复正常。近年来，心脏瓣膜疾病的患者不断增多，而随着我国瓣膜技术的不断进步，瓣膜置换术越来越多地用于临床。部分进行过瓣膜置换术的患者因各种原因需进行再次瓣膜手术。然而再次手术不仅需支付大笔手术费用，而且手术风险较第一次手术大，并发症的发生率以及病死率都较高[3]。

本文结果显示，瓣膜置换术后患者再次进行手术的原因有瓣周漏、人工机械瓣膜心内膜炎、瓣膜血栓形成、瓣膜结构性损坏、人工瓣膜功能障碍、新出现其他瓣膜病变。瓣周漏是最主要原因之一，瓣周漏的发生会使得患者的溶血加重，如漏口较大，血流动力学出现异常，导致患者出现心力衰竭；如漏口较小易发生感染而出现心内膜炎，因此一旦出现瓣周漏则需进行第二次瓣膜置换手术。据文献报道,瓣周漏的发生率为2%～17%,60%的瓣周漏发生在第一次心瓣膜置换术后1年内。瓣周漏常见症状为疲倦、眩晕和呼吸困难,少数患者可发生心力衰竭和顽固性溶血反应[4]。人工机械瓣膜心内膜炎也是导致瓣膜置换术后再次手术的重要原因之一，人造生物瓣心内膜炎主要引起瓣叶的破坏，产生关闭不全的杂音，很少发生瓣环脓肿。而机械瓣的感染主要在瓣环附着处，引起瓣环和瓣膜缝着处的缝线脱落裂开，形成瓣周漏而出现新的关闭不全杂音及溶血，使贫血加重，瓣环的弥漫性感染甚至使人造瓣膜完全撕脱。导致人工机械瓣膜心内膜炎最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，约占23.0%；其次为凝固酶阴性的葡萄球菌,约占16.9%。导致人工机械瓣膜心内膜炎的最重要原因是医源性的，占36.5%，多发生在心瓣膜置换术后第1年，并多发生在2个月以内[5]。故如何在心脏术后预防人工机械瓣感染性心内膜炎至关重要。我们的建议是在人工机械瓣置换术后，早期拔除深静脉置管；避免其他医源性的深静脉置换或留置透析管等，若必须留置，可预防性地使用针对葡萄球菌的抗生素治疗。瓣膜血栓形成容易导致患者的心脏机械功能发生障碍，也是置换术后出现的比较严重的并发症，会导致患者出现心衰并出现心原性休克甚至死亡，所以必须实施再次置换术。部分患者使用生物瓣进行置换后，由于材料、使用时间较长等原因会出现瓣膜结构性损坏，瓣膜已无法发挥作用，需进行再次手术进行置换。人工瓣膜功能障碍也是导致患者再次手术的重要原因之一，它的发生多是因为在置换前没有选择好适合患者型号的瓣膜，或者是因为植入的人工瓣膜周围的组织增生过度，干扰了瓣叶的活动，使瓣叶启闭异常而出现功能障碍。

总之，机械瓣置换术后有一定的再手术率。机械瓣置换术后再次瓣膜置换术的主要原因包括：瓣周漏、人工机械瓣感染性心内膜炎以及血栓形成。再次心瓣膜置换术已不是影响死亡率的独立危险因素，在技术成熟的心脏中心再次手术是安全的。

[1]郭跃明，胡军，聂政波，等.重症心脏瓣膜病192例的外科治疗体会[J].中外医疗，2011，30（15）：57-58.

[2]王世杰，谢延坤，李延军.老年退行性心脏瓣膜病的外科治疗[J].中国伤残医学，2011，19（3）：57-59.

[3]张东辉.老年心脏瓣膜病的术后护理 [J].中国医药指南，2013，11（5）：310-311.

[4]过常发，王春生，赵东，等.再次心瓣膜置换术105例的临床分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2010，17（5）：361-364.

[5]Wang A,Athan E,Pappas PA,et al.Contmporary clinical profile and outcome of prosthetic valve endocarditis[J].JAMA,2007,297(12):1354-1361.