脑血管畸形破裂出血误诊1例医疗纠纷司法鉴定思考

曾铭伟

（南通大学附属医院司法鉴定所，江苏 226001）

随着公民法制观念的增强及维权意识的提高，医疗纠纷与日俱增，医疗纠纷鉴定已是当前的热点与难点，为此，拟通过对1例延误诊断脑血管畸形破裂出血致残后医疗纠纷鉴定的分析，以期探讨司法鉴定中应把握的要点。

1 案例资料

1.1 病历摘要 孔某，女，15岁，因腹痛腹泻伴恶心呕吐3小时于2010年7月2日20:17于××市中医院（医方）急诊科就诊。父母代述患者因进食过杂，上腹部阵发性疼痛，腹泻水样便1次，非喷射性呕吐胃内容物。全身多汗，无意识障碍、肢体抽搐、二便失禁及发热。查体：BP 130/80mmHg，神清，精神不振，对答正确，双瞳直径3.5mm，对光反射存在。四肢活动自如，颈无抵抗，剑突下压痛，肠鸣音亢进。诊断：急性胃肠炎。予以山莨菪碱肌注，丁胺卡那、泮托拉唑、克林霉素磷酸酯静脉滴注等。此后每半小时检查1次患者，病情基本同前。22:10意识不清，呼之不应，肢体抽搐。查体：BP 150/80 mmHg，左瞳5mm，右瞳4mm，两眼对光反射消失。左侧肢体肌力低，双侧巴宾斯基征（+），考虑脑血管意外，脑疝形成。急查头颅CT。22:15神经外科会诊查体：深昏迷状态，双瞳孔散大固定，无光反应，颈抵抗，四肢无自主活动，双侧巴宾斯基征（+）。给予20%甘露醇250mL静滴。22:25颅脑CT示：左基底节区脑出血，考虑脑动静脉畸形破裂，脑疝形成。诊断：脑疝形成，脑血管畸形破裂。建议手术及DSA治疗或上级医院治疗。22∶47转入××市脑科医院住院治疗。入院记录为“诉突发头痛后意识不清伴肢体活动失灵3小时”。查体：中度昏迷状态，刺痛不能睁眼，牙关紧闭。双侧瞳孔直径5mm，对光反应消失。两肺呼吸稍浅，呼吸音粗，腹软。四肢肌张力较高，刺激后双上肢屈曲，双下肢伸直。双侧巴宾斯基征（+）。头颅CT示：左侧基底节区及左颞片状高密度影，中线右偏明显，环池消失，左侧脑室受压明显。入院诊断：脑动静脉畸形伴脑出血，脑疝形成。急诊行开颅动静脉畸形切除及血肿清除术，治疗25天后出院，其右上肢肌力Ⅱ级，右下肢Ⅲ级。

1.2 医患双方争议点 患方指出，急诊时患者诉说头痛伴烦躁不安,口内喷射红色状呕吐物，但病历未记载；转院时医方拒不交还门诊病历，直至患方离院近1个月才索回病历，医方亦承认该事实。医方造成患者右侧肢体瘫痪，应当承担赔偿责任。医方认为已尽到合理注意义务，不应承担任何责任。为处理该医疗纠纷，医患双方共同委托进行司法鉴定。

1.3 法医学检查 意识清晰。右侧肢体中枢性瘫痪，各关节肌力Ⅳ级，右侧巴宾斯基征（+）。颅脑CT片（2010年7月2日22∶06∶39）示：蛛网膜下腔出血，左颞近基底节区脑内较大血肿，中线明显右偏，左侧脑室受压明显。

2 鉴定结果

2.1 医方诊疗行为存在过错

2.1.1 首先医方门诊病历记载内容部分缺乏客观真实性：（1）医方门诊病历记载与患方自诉及脑科医院首诊记载明显不一致。如发病时间明显不同，据医方记载推定发病时间为17∶17左右、脑科医院为19∶47；发病症状明显不同，医方记载为阵发性上腹疼痛伴腹泻1次，水样便，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，为非喷射性等。而脑科医院记载为突发头痛伴恶心，后逐渐出现意识不清、四肢活动失灵，无明显腹痛腹泻。显然脑科医院记载的时间及症状更符合患者发病的实际情况。（2）医方病历记载患者22:10突然症状加重并建议做CT，与CT片上显示时间22∶06存在顺序颠倒之矛盾。（3）医方未及时将门诊病历交于患方保存，患者直到离院1个月才拿到门诊病历，难以排除医方对病历进行处理的可能。以上说明医方门诊病历记载内容部分缺乏客观真实性。

2.1.2 医方未尽到相应的注意义务：医方“胃肠炎”的诊断不正确。（1）依据医方病历记载的症状，可以倾向考虑胃肠炎的诊断。但脑科医院记载的时间及症状的发展过程，从头痛、恶心呕吐至抽搐、肢瘫、昏迷，更符合脑血管畸形破裂出血的发生、发展规律。（2）头颅CT示左基底节区脑出血，考虑脑动静脉畸形破裂，脑疝形成。（3）医方的纠正诊断也与脑科医院诊断一致。以上均证实医方最初胃肠炎诊断是错误的。医方轻视了患者最关键的头痛症状；未瞩査大便常规、血常规等辅助检查，以支持或排除胃肠炎的诊断来指导治疗；诊断不正确，观察不仔细，且按不当诊断进行补液治疗近2小时，直至患者出现脑疝，才考虑脑部疾病，在一定程度上延误了脑出血的诊断和治疗。以上足以说明医方未尽到相应的注意义务。

2.1.3 医方未尽到相关告知义务：（1）在医方治疗期间患方于22：10出现意识不清、呼之不应、肢体抽搐、双侧瞳孔散大且不等大、光反应消失等病危体征时，仍未下病危通知书。也无与患方沟通及告知病危的书面记录，未尽到病危告知义务。（2）根据卫生部关于急诊室及急诊工作制度的规定：“对危重不宜搬动的患者，应当在急诊室就地组织抢救；对须立即进行手术的患者应当及时送手术室施行手术”。患方病情恶化，医方确诊为脑血管畸形破裂出血后脑疝形成，须立即进行手术治疗，且医方具备进行该手术的技术水平及能力，本应立即送手术室，却让其转到其它医院进行手术。即便是患方要求转院，但病历中却无“已告知患方须立即手术治疗，转院可能延误手术治疗，且转院须搬动患者可能会加重病情甚至危及生命”等书面沟通记录。故医方未尽到转院将搬动患者可能致使病情加重，甚至危及生命的风险告知义务。

2.2 过错行为与患者伤残之间的因果关系及过错行为的参与度 患方因动静脉畸形破裂致左侧颞叶近基底节区出血，招致右侧肢体瘫痪。其自身潜在的疾病是发病原因。医方初期误诊，延误了诊断和治疗时机，导致脑内出血渐渐增多甚至出现昏迷、脑疝、偏瘫加重。故诊疗过错行为与患方肢体偏瘫间具有一定因果关系。其中自身疾病因素是前提，起主要作用，具有更高的盖然性；医疗过错行为作为介入因素，起次要作用，盖然性相对较低。据此，认为自身疾病与医疗过错行为相结合共同作用导致了患方右侧肢体的伤残，建议诊疗过错行为的参与度为16%～44%为宜。

3 讨 论

司法鉴定人要较圆满的完成医疗纠纷司法鉴定，关键是要对医疗行为是否存在过错，以及过错行为与损害后果之间的因果关系或过错参与度进行性准确判定。

关于医疗过错行为的判定。一是判断是否违反有关法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规范。本例医方在没有建立门（急）诊病历档案的情况下，未将急诊病历及时交由患方保管，违反《医疗机构病历管理规定》第4条之规定，存在过错。二是判断医方是否尽到注意义务。《侵权责任法》第57条[1]，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担责任。因此，应当以是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务作为判定是否尽到注意义务的标准。当时的医疗水平，应理解为当时医学发展的整体水平为宜。以医疗行为发生时有无尽到医务人员通常的、最善意的注意义务。即一般情况下医务人员可尽到的，通过谨慎的作为或不作为避免患者受到损害的义务，作为判断医疗过错的标准。本例医方问诊不仔细，未行大便常规、血常规等辅助检查，误诊为胃肠炎。又未立即请上级医师会诊，足以说明医方未达到一般医务人员应具备的注意能力，医方存在过错。三是判断医方是否履行告知义务并取得患方知情同意。主要考虑有无向患者说明病情和医疗措施，以及需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，有无及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情形，并取得其书面同意。本例医方未向患方说明转院和不立即手术的风险，可以认为其没有尽到相应的告知义务。

关于因果关系以及过错行为参与度的判定，首先应确定患方的损害程度。对于损害后果形成原因的分析，依赖于丰富的临床医学知识，鉴于一般法医学司法鉴定人在临床经验方面的局限性，建议聘请相关专业临床医学专家会鉴。其次，在对形成损害的原因可能性大小进行说证时，建议采用盖然性因果关系学说[2]。即如果造成损害的可能性高于50%，其“可能性大于不可能性”，则存在较高的盖然性，具有因果关系。本案例中脑动静脉畸形破裂出血本身即可引起肢体偏瘫，即使及时手术也不一定能避免其发生，而诊疗过错行为的单一作用不可能引发肢体偏瘫。但后者贻误救治的时机，可能使病情加重，故考虑其自身疾病因素是前提，起主要作用，具有更高的盖然性。医疗过错为次要作用，盖然性相对较低。最后，在确定损害后果中原因力大小时，可参照世界卫生组织《国际功能与疾病分类》规定的6种情形[2]进行判定。故本例诊疗过错行为的参与度建议为16%～44%为宜。

综上所述，医疗纠纷司法鉴定作为一项技术性强，复杂程度高的工作，尚处在不断探索的阶段。鉴定中不仅要抓住鉴定要点，还需要在实践中积极探索新思路，不断提高业务素质和鉴定质量。

[1]王胜明.中华人民共和国侵权责任法解读[M].北京：中国法制出版社，2010：279-283.

[2]朱广友.法医临床司法鉴定实务[M].北京：法律出版社，2009：304-305.