符合气管插管拔管条件的急性脑外伤术后拔管862例临床观察

陶冶飞，季 勇

（1南通市通州区人民医院脑外科；2重症医学科，江苏 226300）

急性脑外伤患者术后何时拔除气管插管是临床上存在较多争议的问题，文献报道的拔管标准并不一致[1-2]。我院结合急性脑外伤患者特点，参照以下拔管标准：患者临床情况符合神经功能评分（Glasgow Coma Scale，GCS）≥8 分；90＜SBP＜160mmHg、60＜HR＜125bpm、无心律失常；血气分析 PaO2≥80mmHg、PaCO2≤40mmHg、PaO2/FiO2≥200mmHg、FiO2≤50%；气道功能评分[3]（airway care score,ACS）≤10分，即认为具备拔管条件。本文选择我院脑外科2006年6月—2012年6月收治的气管插管急性脑外伤开颅手术患者862例，气管插管拔管前均已符合上述拔管条件，对其术后拔管情况进行了临床观察与分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将862例患者分为及时拔管组（A组）与延迟拔管组（B组，符合拔管条件但延迟48小时后才拔管）。A组424例，男318例，女 106例，年龄 18～74岁，平均 48.3±17.6岁；B组438例，男321例，女117例，年龄18～76岁，平均47.9±16.9岁。颅脑外伤类型：急性硬膜外血肿106例，急性硬膜下血肿324例，急性脑挫伤脑内血肿225例，急性硬膜下并脑挫裂伤脑内血肿207例；术前给予气管插管，插管类型BETER7.0-7.5＃，于全麻下行开颅血肿清除术54例和去骨瓣减压术808例，术后送重症监护病房观察。入选标准：病例资料完整，住院期间每日进行相关GCS、ACS、心血管功能及血气分析评估，有动态的实验室及影像学检查结果。排除标准：非急性脑外伤手术，合并心肺功能障碍或代谢障碍，合并严重胸腹部外伤或手术，合并脊柱、骨盆、长骨骨折，濒于死亡，已进行气管切开，非计划性拔管，年龄不足18周岁。两组患者基本情况、既往心肺功能情况、急性脑外伤类型及严重程度、气管插管开始时间及类型相似，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 由2名以上主管医师对每例患者病历资料进行评估，并对下列内容进行观察和分析。（1）患者进行气管插管时间和达到拔管标准的出现时间。（2）患者拔管成功率与拔管失败的原因。（3）延迟拔管的原因。（4）患者肺炎发生情况及与插管的关系，分3阶段：①肺炎发生于达到拔管标准之前；②肺炎发生于达到拔管标准与实行拔管的时间内；③肺炎发生于拔管后至观察终点。（5）患者ICU监护时间、总住院时间及住院费用。延迟拔管定义为对已达到拔管标准但48h后才给予拔管。48h为人为宽限期，以利于主管医师对有关标准更好的判断。拔管成功定义为拔除气管插管后患者没有因为肺炎或气道原因出现呼吸困难而需再次气管插管或气管切开。发生于气管插管期间或拔管后肺炎定义[4]为患者体温＞38.5℃，白细胞计数＞12000/mL,脓性痰，胸部X线片或胸部CT出现新的或进展性渗出灶，痰或血液中获得可疑病源菌。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件分析，计量资料数据均采用或中位数（ICQ）表示，组间差异性比较采用t检验；分类资料以频率及百分比表示，采用χ2检验或精确Fisher检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者入院后至开始气管插管时间、气管插管时长、颅脑术后至达到拔管标准时间 入院至开始气管插管时间A组4.0±4.2h，B 组 4.1±4.4h；气管插管时长 A 组 16.2±27.3h，B 组15.8±27.4h；术后达到拔管标准时间 10.1±21.4h，B 组 11.2±23.7h，两组入院后至开始气管插管时间、气管插管时长、颅脑术后至达到拔管标准时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者拔管成功率 A、B两组患者分别拔管成功400例和391例，成功率分别为94.3%和89.3%，A组高于B组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。A组24例拔管失败需再插管患者中5例（1.2%）为颅内继发血肿形成需再次手术，7例（1.7%）为拔管后出现颅高压、惊厥时采取的保护性措施，12例（2.8%）为急性气道功能障碍出现气促、喘鸣及血氧饱和度下降。B组47例拔管失败需再插管的患者中，9例（2.1%）为拔管后颅内继发血肿形成需再次手术，13例（3.0%）为颅内压增高、惊厥，25例（5.7%）为急性气道功能障碍。拔管后因颅脑继发性血肿手术再插管发生率及拔管后因出现颅内压增高、惊厥再插管发生率两组差异均无统计学意义（均P＞0.05），拔管后因出现急性气道功能障碍再插管发生率A组明显低于B组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组不利因素比较 B组患者延迟拔管时间5～245h，平均99±123h，该组患者GCS评分、心血管功能状态及血气分析结果及气道功能评分均符合拔管指标，但主管医师考虑下列因素而未能及时进行气管拔管，年龄≥70岁33例（7.5%）；痰量多92例（21.0%）；无明显呛咳反应和（或）吞咽反应174例（39.7%）；神志不清139例（31.7%）。但在A组患者中，年龄≥70岁，36例（8.5%）；痰量多90例（21.2%）；无明显呛咳反应和 (或)吞咽反应163例（38.4%）；神志不清135例（31.8%）。两组中上述不利因素比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。

2.4 两组肺炎的发生与气管插管的时间关系 A组患者发生肺炎45例（10.6%），分别发生于达到拔管指标之前、达到拔管标准与实行拔管之间和拔管后至观察终点各15例；B组患者发生肺炎78例（17.8%），分别发生于达到拔管指标之前21例（4.8%）、达到拔管标准与实行拔管之间32例（7.3%）和拔管后至观察终点25例（5.7%），延迟拔管组明显高于及时拔管者（P＜0.01）。在达到拔管标准与实施拔管的时间内，只要达到拔管标准后48小时内及时拔管即可使肺炎发生率减低一半以上，A组3.5%和B组7.3%，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），而达到拔管标准前与实施拔管后的两组肺炎发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者ICU监护时间、总住院时间、住院费用分别为5天与9天，38天与47天，4.5万元与6.7万元，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

文献报告的拔管失败率6%～47%[5-7]，主要原因是采用的拔管标准不尽相同。临床上多数人经验性认为，气管插管后延长插管时间可能更有利于患者各种器官功能恢复，特别是对脑外伤患者，术后1周左右是患者脑水肿加重期，更长时间的气管插管对脑功能恢复可能更有利，脑功能恢复后自主呼吸、咳嗽咳痰、吞咽反射等功能也能更好的恢复，因此延迟拔管现象十分普遍[8]。本组资料显示脑外伤术后达到拔管标准即行拔管者，其成功率明显高于延迟拔管者（P＜0.01）。分析延迟拔管成功率低的原因是拔管后急性气道功能障碍发生率更高，可能的机理是气管插管时间延长增加了喉头及气道粘膜充血水肿甚至糜烂损伤，容易引起患者气急、喘鸣及供氧不足等。本文发现气管插管后患者在拔管后普遍出现声音嘶哑，部分患者经喉镜检查均见程度不等的喉头水肿，且插管时间越长越严重。

本组资料显示：B组患者延迟拔管的原因主要是主管医师考虑患者老龄、痰多、无明显呛咳和（或）吞咽反应和神智不清，分别占7.5%、21.0%、39.7%、和31.7%。但这些不利因素在A组患者中同样存在且占比相似，说明主管医师对拔管的判断受主观影响较重。对于这些因素已有多个文献报告。有作者[9]认为急性脑外伤患者有其临床独特性，不能用呼吸机撤机的相关参数作为气管插管的拔管预测指标，该类患者呼吸道保护与咳嗽能力可能受到损害但通气能力不受影响。呛咳和（或）吞咽反应强度的判断受主观因素影响较大，在脑外伤患者神志不清时因患者不能配合而易误导医生的判断。有报道[10]用气道功能评分（ACS）指导拔管，发现该评分结果与拔管成功率并无明显相关性，82%～89%的呛咳和（或）吞咽反应微弱或消失者也能拔管成功。文献[11]报告62%的ACS≥8，55%的ACS≥10者能及时拔管而28%的ACS＜8者延迟拔管。GCS评分与拔管成功率之间关系也不明显，文献[12-13]发现80%GCS≤8，91%GCS≤4者也能成功拔管。还有文献[11]报告ACS≥10且GCS≤8者能及时拔管。因此可以认为本文采用的拔管标准可能设置标准过于严格，导致医师期望患者尽可能符合理想化标准状态而引起临床实施中判断滞后。以后的研究需设置不同的拔管标准并加以观察分析。

本文表2结果提示延时拔管组比及时拔管组更容易引起获得性肺炎（17.8%与10.6%，P＜0.01）。进一步分析显示A组15例（3.5%）与B组21例（4.8%）肺炎发生于达到拔管指标之前，理论上属不可预防性肺炎，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。但患者在达到拔管指标与实施拔管的时间内两组肺炎发生率分别为3.5%和7.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）。这部分肺炎为临床可预防性肺炎，本结果说明，气管插管后获得性肺炎难以避免，但是只要达到拔管指标后48小时内及时拔管即可使肺炎发生率减低一半以上。实行拔管后AB两组肺炎发生率分别为3.5%和5.7%，差异无统计学意义（P＞0.05）。说明不论气管插管时间的长短及拔管达标与否，只要拔管，肺炎的发生就可减少且没有明显差别。有研究[13-14]指出气管插管超过3～4天即可明显增加肺炎发生。且发生肺炎后患者的死亡率可达10%[12]。另外延时拔管患者ICU监护时间、总住院时间及住院费用均明显高于及时拔管患者，说明及时拔除气管插管对改善患者预后、减少并发症及死亡率、降低患者医疗费用均是重要措施，值得临床关注。但是本研究采用了非双盲对照研究方法，主观因素对观察结果影响较大；所采用的拔管标准设计过严，入选患者拔管时间均过于保守，以后的研究将致力于解决这些问题并建立新的拔管标准。

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