急性肺血栓栓塞症123例危险因素分析

周晓宇，倪松石，贲素琴

（南通大学附属医院呼吸内科，江苏 226001）

肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）是一种常见的，具有潜在致命性的疾病。每年每10万人口中约有70例的患者被诊断为PTE[1-2]，在我国患病率也呈上升趋势。由于其临床表现缺乏特异性，病死率仅次于肿瘤和心肌梗死，位于死亡原因的第3位[3]。因此提高对本病的认识，全面了解引起PTE的常见原因，及早做出正确的诊断和治疗显得尤为重要。本研究选择我院2006年1月—2012年12月临床诊断为PTE 123例的病例资料，对其危险因素进行分析，进一步提高临床工作者对PTE的认识。

1 临床资料

1.1 一般资料 肺血栓栓塞症123例中，男70例，女53例；年龄17～89岁，平均（63.4±13.9）岁。患者主要临床症状包括呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、发热、出汗、下肢浮肿以及恐惧等。主要体征包括血压下降、紫绀、颈静脉怒张、呼吸音减低、P2亢进、三尖瓣杂音、下肢肿胀。主要危险因素：深静脉血栓形成、心血管疾病、恶性肿瘤、创伤与骨折、外科手术、慢性阻塞性肺疾病、下肢静脉曲张或静脉炎、脑卒中。PTE的诊断参照中华医学会呼吸病学分会《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》。所有患者均经CT肺动脉造影（CTPA）确诊，并行下肢静脉彩色多普勒超声、超声心动图、心电图等检查。患者各年龄段构成以50～59岁 28例（22.8%）、60～69岁 39例（31.7%）、70～79岁 31例（25.2%）3个年龄段为多，50岁以上患者110例（89.4%)，见表1。

1.2 危险因素 深静脉血栓形成49例（39.8%），心血管疾病43例（34.9%），恶性肿瘤 31例（25.2%），创伤与骨折 23例（18.7%），外科手术18例（14.6%），慢性阻塞性肺疾病9例（7.3%），下肢静脉曲张或静脉炎8例（6.5%），脑卒中3例（2.4%），3例（2.4%）无明显危险因素。其中同时存在2个及以上危险因素者54例（43.9%）。

1.3 方法与结果 肺血栓栓塞症123例中经尿激酶溶栓治疗6例。单纯抗凝治疗117例，初始治疗应用低分子肝素，3天后加用华法林，与低分子肝素重叠使用数天，当连续两天测定的国际标准化比值（INR）达到2.0～3.0时，停用低分子肝素，单独口服华法林治疗。每个患者口服华法林的剂量根据INR比值调节。经过治疗，肺血栓栓塞症123例好转出院114例，自行口服华法林，门诊随访。死亡9例（7.32%）。

2 讨 论

由于PTE患者的临床表现复杂多变，症状和体征缺乏特异性，典型的“三联征”极其少见，因此诊断比较困难[4]，容易漏诊和误诊。相关研究表明，死于PTE的70%患者在生前未得到诊断[5]，常被误诊为肺炎，心肌梗死等。且诊断为PTE者中未经正规治疗的病死率为30%，但充分治疗后的PTE患者病死率降至2%～8%[6]，因此早期诊断和治疗对于PTE患者显得尤为重要。随着检查技术的发展和人们对PTE的认识逐渐提高，国内外对PTE的研究取得了重大的进展，确诊例数已有显著增加。尽管如此PTE的发病过程较为隐匿，确诊需特殊的检查技术。由于PTE检出率偏低，临床上仍存在较严重的漏诊和误诊现象，对此应当给予充分关注。在临床工作中仍需强化对PTE的认识，全面了解引起PTE的各种危险因素，提高诊断水平，降低病死率。

本组资料显示PTE年龄构成以60～69岁年龄段为最多，并且50岁以上占89.4%，国外的研究资料亦显示＞50岁的人群中PTE发病率明显增高[7]，这提示老年患者可能是PTE发生的独立危险因素之一。

目前认为90%PTE栓子来源于下肢深静脉血栓[8]，深静脉血栓形成是临床常见疾病，患病率呈逐年上升趋势，在欧美等发达国家静脉血栓的发病率约为0.1%[9]。深静脉血栓形成的患者PTE发生率明显增加[10]。在我们的研究中有39.8%的患者发现下肢深静脉血栓。因此深静脉血栓形成为PTE最常见的危险因素之一。

Scarvelis等[11]的研究表明PTE为肿瘤患者住院期间主要死亡原因，其中部分患者由后来的尸体解剖证实。由于肿瘤细胞可产生组织因子及表达癌促凝素，通过淋巴细胞介导激活单核细胞，间接激活凝血系统，因此恶性肿瘤患者的机体存在高凝状态，易伴发PTE。此外研究表明，接受全身系统化疗的恶性肿瘤患者发生血栓的风险可明显增加[12]。因此对于恶性肿瘤患者应预防PTE的发生，降低病死率。

心脑血管疾病亦为PTE患者的主要危险因素之一，25%～50%的PTE患者合并有心脑基础疾病[13]，特别是心衰、房颤等疾病患者。而对于创伤和手术的患者，多为术后抗凝药物使用受限、长期卧床制动及术后疼痛等原因。患者排便不畅，加之饮水少，静脉补液不足，血液高凝，手术破坏血管等因素，PTE的发生率也大大增加。

此外，诊断为慢性阻塞性肺疾病患者，与无此疾病的患者相比较，发生PTE的风险增加1倍[14]。由于PTE也可以引起咳嗽、呼吸困难等症状，因此PTE可能成为慢性阻塞性肺疾病患者急性加重的原因之一[15]。在另一方面由于慢性阻塞性肺疾病患者，长期慢性缺氧致肺动脉高压和肺血管广泛收缩，伴有某些小血管的内膜增生及纤维化，造成肺血管床结构重构及血液高凝状态，这些病理改变被认为是引起PTE的高危因素。慢性阻塞性肺疾病合并高凝状态及其发生PTE的风险已逐渐得到国内外学者的共识，为慢性阻塞性肺疾病急性加重期的治疗提供新的临床思路。

本研究表明急性PTE发病与多种因素密切相关，涉及多学科，多领域，各学科相互交叉，相互渗透。因此在临床工作中，有必要加强对PTE危险因素的认识和了解，并采取有效的措施预防和消除危险因素尽可能减少和避免急性PTE的发生。

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