中西药联合治疗肾病综合征1例药学监护

崔 梅，魏 托，钱 梅

（1海安县人民医院，江苏 226600；2南京博大肾科医院；3海安县中医院）

肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)是由多种病因引起，以肾小球基底膜通透性增加为特点的一组临床症候群，表现为大量蛋白尿（≥3.5g/d)、低白蛋白血症（≤35g/L）、高度水肿、高脂血症。临床一般以糖皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒药物来进行治疗，达到消除尿蛋白保护肾功能的目的。糖皮质激素常与免疫抑制剂联合应用可治疗多种不同病理类型的肾病综合征。如何提高其治疗效果，降低或预防其不良反应，防止复发是目前的一大难题。本文通过中西药联合治疗1例病情反复的肾病综合征患者，并对其进行合理化的药学监护(pharmaceutical care，PC)，为改善预后及临床治疗提供帮助。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者，男，44岁，于2011年5月无明显诱因出现眼睑水肿及双下肢凹陷性水肿，同时尿中泡沫增多，在当地医院就诊。尿蛋白定量为4.96g/24h，血白蛋白28.5g/L，高密度脂蛋白2.57mmol/L，总胆固醇8.56mmol/L，诊断为肾病综合征。6月4日开始给予泼尼松60mg免疫调节，上午40mg，下午20mg。7月12日患者到南京军区总院就诊，肾活检病理示：膜性肾病。8月23日～10月22日在我院给予免疫调节及中药治疗后，24小时尿蛋白降至0.06g。出院后给予泼尼松片45mg/d晨服，后激素逐渐减量。于2012年10月31日泼尼松减量至2.5mg/d。2012年11月22日出现小便泡沫增多，肾功能检查结果：尿素 7.9mmol/L，肌酐 106μmol/L，尿酸 457μmol/L，血白蛋白 36g/L，高密度脂蛋白 2.82mmol/L，总胆固醇7.97mmol/L，24h尿蛋白定量2.6g,为进一步治疗于2012年11月29日收治入院。

1.2 治疗过程和用药情况 患者入院后停用泼尼松片，给予甲泼尼龙80mg/d 1次静滴，昆明山海棠片0.54g，每天3次口服，免疫调节；潘生丁25mg，每天3次，拜阿司匹林0.1g，每晚1次口服抗凝。中草药汤剂主要成份为黄蜀葵、水蛭、川芎、鬼箭羽，100mL，每日2次口服，益肾泄浊。同时对症给予辅助药物：联苯双酯滴丸9 mg，每天3次，保肝，奥美拉唑肠溶片20mg，每天1次护胃，碳酸钙片0.6g，每天1次，骨化三醇胶丸0.25μg，每天1次，防止钙质流失。10天后患者出现眼结膜充血，停用潘生丁及拜阿司匹林，3天后充血症状缓解。2周后尿蛋白较前明显降低至1.42g/24h。12月15日调整甲泼尼龙剂量为40mg/d 1次静滴，继续联用昆明山海棠片及中草药汤剂。患者住院治疗1个月后24h尿蛋白定量0.35g，提示在应用足量糖皮质激素的基础上，联用昆明山海棠片治疗效果明显。于2013年1月7日出院。出院后停用甲泼尼龙静滴，改用甲泼尼龙片36mg/d,晨服,出院第2个月甲泼尼松龙开始减量，每月减4mg，减至4mg/d后，以该药量维持治疗1年。昆明山海棠片减量至0.36g,每天3次口服，住院期间其它口服药物出院后按原量继续服用，并定期对肝、肾功能及24h尿蛋白进行复查。随访5个月，患者尿蛋白完全缓解(尿蛋白定量＜300mg/24h)，肝、肾功能及胆固醇水平均正常，未出现明显不良反应。

2 药学监护

患者于2011年6月4日开始给予泼尼松60mg(早40mg，中20mg)口服，在后期（2012年11月22日）出现减量“反跳”现象，考虑患者已长期大量使用泼尼松片，建议停用泼尼松片。住院期间静滴甲泼尼龙，出院后换用等效剂量的甲泼尼龙口服，其目的是避免泼尼松对肝脏功能的损害。因泼尼松需在肝脏内经羟化转化成泼尼松龙后才具有生理活性。

由于中草药需煎成汤剂，煎煮不便，汤剂量大，口感差，患者尿量增加很多（＞3500mL/d）。患者一度不愿继续使用，出现服药依从性差。临床药师对上述情况进行分析，排尿量过多，会使尿中丢失的抗凝血酶Ⅲ增多。而血管内脱水等因素导致高凝状态，使血液浓缩，黏稠度增加，血流缓慢、血小板黏聚性增强，易形成血栓[1]。对此，临床中药师采取代煎中药，并熬成膏剂，增加了患者的依从性，减少了不良反应。

肾病综合征患者血管内处于高凝状态，给予潘生丁及拜阿司匹林抗凝，防止微血栓形成。但用药过程中出现眼结膜充血，查凝血功能正常，及时停用抗凝药物，防止病情进一步加重。

患者需要长期使用糖皮质激素，其常见的不良反应有胃肠道反应、电解质紊乱、钠水潴留等[2]。同时昆明山海棠有一定的肝毒性，药师建议对患者行护肝、护胃及预防骨质疏松症等药物治疗。给予患者服用联苯双酯滴丸护肝，奥美拉唑肠溶片护胃、碳酸钙片和骨化三醇胶丸预防和治疗骨质疏松症。在该患者的治疗过程中，临床药师除对患者进行用药教育指导外，还嘱患者低盐低脂优质低蛋白饮食，坚持按医嘱用药。让患者了解糖皮质激素长期、规范用药的重要性，禁止随意用药和使用偏方。预防感冒，定期进行常规检查并学会自我监护。通过合理的药学监护，5个月对患者的不断随访，尿蛋白定量完全正常，肝、肾功能及胆固醇水平均正常，未出现明显不良反应。

3 讨 论

3.1 用药分析 甲泼尼龙静脉点滴治疗原发性肾病综合征效果明显优于泼尼松口服治疗，主要表现在起效快，可缩短疗程，同时临床缓解率高且不良反应发生率较低，不失为一种安全、有效的治疗方法[3]。在治疗肾病综合征时，激素的减量要慢，维持时间要长，根据这个特点，制定了合理的激素减药方案。

本例治疗中的中药汤剂主要成份为黄蜀葵、水蛭、川芎、鬼箭羽、半夏、天麻、山慈菇、地龙。主要功效活血化瘀，利尿消肿。肾病综合征血液常处于高凝状态，根据中医辨证施治的原则，重视活血化瘀的功效。应用上述中草药，可改善微循环及毛细血管的通透性，改善肾功能，抑制血小板聚集，防止血栓形成，增加吞噬细胞功能的作用。

肾病综合征患者的低白蛋白血症易引起高凝状态，机体易感性增高，免疫功能紊乱。昆明山海棠水提物具有较强的免疫抑制效应，能抑制单核巨噬细胞吞噬功能，抑制特异性抗体生成[4]。昆明山海棠能明显消除蛋白尿，改善血脂代谢及肾功能、升高血浆白蛋白，在临床上有广阔的应用前景[5]。

3.2 药学监护的优势及实施要点 药学监护也称药学保健或药疗保健,就是药师通过与患者和其他专业人员合作，设计治疗计划，并预防潜在的用药问题，其执行和监测将会对患者产生特殊疗效。本案患者为原发性难治性膜性肾病综合征，需长期应用糖皮质激素等免疫抑制剂，此类药物会对消化系统、内分泌系统、免疫系统以及钙质代谢等造成负面影响。在治疗过程中，临床药师提供的药学监护显得尤为重要，且不能仅仅局限于患者住院期间，还需延续至患者出院后，以至于整个用药的全过程。这对于保证药物治疗效果、减少药物潜在的不良反应起到积极的作用。因此，未来的医院药师应该既懂药又了解临床，开展以患者为中心的药学服务，通过用药跟踪分析，提出合理建议，促进合理用药。

[1]徐敏，夏正坤，王慧，等.肾病综合征并发颅内静脉窦血栓的护理效果观察[J].实用临床医药杂志，2011，15（4）：74-76.

[2]陆丽文.激素在临床中的应用及不良反应[J].中国民族民间医药，2010，19（24）：117.

[3]刘胜阳，刘云霞.常规剂量甲基强的松龙治疗原发性肾病综合征的临床观察[J].中国医药导报，2009，6（14）：74-75.

[4]康韬，崔天雷.昆明山海棠联合泼尼松治疗原发性肾病综合征的临床分析[J].中国医药指南，2011，9（2）：38-39.

[5]孙建军.昆明山海棠片治疗肾病综合征继发脂质代谢紊乱的临床观察[J].中国民族民间医药，2010，19（4）：122-123.