经脐单孔腹腔镜治疗肾囊肿(附35例报告)

黄学象，陈俐

(江西省鄱阳湖医院泌尿外科，鄱阳333100)

随着科学技术的进步及外科医师创造性的不断展现， 单孔腔道腹腔镜内镜手术(1aparoendoscopie single-site surgery，LESS) 技术应运而生，使微创外科的发展再次向前迈进了一大步。 目前，单孔腹腔镜技术已应用于泌尿外科肾切除术、 肾上腺切除术、输尿管切开取石术、肾癌根治术、肾盂成形术、肾部分切除术等。 本院自2011 年1 月开展单孔腹腔镜肾囊肿去顶减压术，获得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组35 例，男20 例，女15 例;年龄21-73 岁，平均52 岁。 左肾囊肿14 例，右肾囊肿19 例，双肾囊肿2 例；囊肿位于肾上极5 例，中极13 例，下极17 例；单肾多发囊肿5 例。 囊肿直径5-10cm，平均6cm。本组患者中，27 例以腰腹部隐痛不适就诊，其余8 例患者无症状，均为体检时B 超检查发现，病史1 周-10 年。 所有患者均行B超、CT(平扫+增强)、IVP 等检查确诊。 术前排除囊肿与肾集合系统相通。

1.2 方法 全身麻醉，取脐下缘做10mm 横弧形切口,盲穿法穿刺10mmTrocar,建气腹。 再于脐右上缘穿刺3mm, 左上缘穿刺5mm Trocar。 分别置入3mm 加长小抓钳及5mm 加长电凝钩。 参照术前CT 定位,切开结肠旁沟处的侧腹膜, 依次打开肾周筋膜及肾周脂肪囊，游离并暴露囊肿。 镜下囊肿呈蓝色，完全暴露后，提起囊壁剪开，吸尽囊液，在距肾实质约5mm 处用超声刀环形将大部分囊肿壁完整切除, 观察有无活动性出血， 确认止血彻底后，撤出腹腔镜。 术毕放置引流自5mm 戳孔引出。

2 结果

本组35 例腹腔镜手术除1 例因患者肥胖，肾囊肿位于左肾上极， 腔镜显露困难中转开放手术外，其余34 均获成功。 手术时间20-80min，平均40min。 无输血病例，未出现肠道及其他脏器损伤，3 例出现局限性皮下气肿，未作特殊处理，在术后1-2d 自行吸收。 本组完成 腹腔镜手术的35 例术后均未用止痛剂，术后12-24h 即可下床活动。 术后第1d 进食，第2-3d 拔除引流管，平均住院时间3-5d，较同期的腰部切口手术缩短住院时间5-7d，无切口感染，胸膜损伤。 随访3 个月，复查B 超无复发，腰腹部隐痛不适者术后症状消失或减轻。

3 讨论

肾囊肿是最常见的良性肿瘤， 以单纯性囊肿为最多[1]。随着人们健康意识的增强，超声、CT 等影像学技术的发展， 肾囊肿的发现率明显增加。Loucks 和Mclachlan (1981)用CT 证明40 岁以下肾囊肿发现率为20%，而60 岁以上约为33%。 当囊肿≥5cm，产生压迫症状 或并发出血、感染、结石、血尿、高血压、肿瘤等则需要进行治疗。

既往的治疗方式是开放手术或经皮穿刺注入硬化剂治疗，但后者治疗效果不太可靠，囊肿消失率不足50%，术后易复发。 前者创伤大，手术切口长约10-15cm， 在术后的较长时间内局部有麻木、蚁行感， 腰部难以承受重体力活动，严重影响患者的生活，手术后需长期卧床，尤其对于老年患者易导致心脑肺等并发症发生， 而腹腔镜手术后1 个月内患者即可恢复正常的社会生活。 因此，外科医师不断探索新的手术方式，以减少创伤，缩小因手术带来的瘢痕，从而使伤口变得更加美观。 经自然通道内镜手术手术(naturalorifice tran sluminal endoscopic surgery，N0TES)，采用胃、阴道、直肠等自然通道进行手术， 在完成手术的同时不在体表留下伤口，被誉为“无创’，手术，由于器械研发限制、学习曲线艰难以及患者接受程度各异， 这种新型手术方式难以大范围开展。 在这种情况下，单孔腹腔镜技术应运而生， 由于只有一个切口， 极大地改善了术后美观， 因此被各大医疗中心广泛采用[2，3]。

LESS 技术难点：(1)违背了三角分布原则。传统的腹腔镜需要腹腔镜与术者左右手操作孔尽可能地分布成倒置的等边三角形，即“三角分布原则”。而单孔腹腔镜的器械操作违反了这个重要的原则，现为所谓的“筷子效应”。 (2)暴露不佳。 良好的暴露对于手术的重要性不言而喻， 即使在传统的腹腔镜手术操作中， 周围脏器的干扰也往往会影响术野暴露。 而真正意义上的单孔腹腔镜不能增加额外的套管， 这使得单孔腹腔镜的操作视野更加不尽人意，对于术者是一个极大的挑战。 (3)器械碰撞干扰。 器械的碰撞干扰是单孔腹腔镜操作中的一个常见问题。 所有器械需通过单一通道必然造成拥挤现象， 这导致器械的相互碰撞在患者的体内和体外均容易发生。(4)体形的限制。在传统腹腔镜手术中， 术者能够根据病人的体形调整套管的位置。 如行肾脏手术时， 如果病人较高或较胖时，常将套管的位置上移或偏腹直肌外缘。 而经脐单孔手术的通道位置相对固定，遇到此类病人时，视野过远，操作难度加大。 (5)囊肿位置。 囊肿位于肾上极或肾背侧时，尤其患者肥胖者，经脐单孔腹腔镜治疗肾囊肿手术难度相对较大， 初学者应谨慎选择经脐入路。

总之， 我们认为单孔腹腔镜肾囊肿去顶术较传统腹腔镜肾囊肿去顶术具有损伤小、 出血少、更美观，并发症少、恢复快、术后住院时间短、治疗彻底等优点，值得推广应用，可为开展泌尿外科其他腹腔镜手术提供帮助。

[1]吴阶平,马永江.实用泌尿外科学[M].北京：人民军医出版社.1995.229.

[2]陈建丰,韩子华.经腹膜后腹腔镜肾囊肿去顶术75 例分析[J].江西医药,2007(11)：1000-1001.

[3]李海军,游建平,刘道亮,等.腹腔镜肾囊肿去顶术并同时胆囊切除临床体会[J].江西医药,2006(5)：280-281.