自体血管移植动静脉内瘘的穿刺与护理体会

李艳清 (吉林省人民医院透析室，吉林 长春 130021)

自体动静脉内瘘(AVF)已经成为目前首选的血液透析通路。相对于人工血管动静脉瘘和中心静脉导管通路，AVF有更低的感染率、最少的并发症和更长的使用寿命等优点［1］。但对于上肢血管极细，反复制作内瘘使上肢动脉、静脉血管耗竭，或由于糖尿病、周围血管病、银屑病等使上肢自身血管严重破坏，原有内瘘血管瘤或狭窄切除等原因，无法建立自体动静脉内瘘的患者，可以实行移植血管搭桥手术建立自体血管移植动静脉内瘘。自体血管移植既避免异种血管的抗原性，又避免人造血管易引起血清性水肿等并发症，是血管移植的首选。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2010年1月～2012年12月，在我院透析室行维持性血液透析8例尿毒症患者，其中男2例，女6例，年龄51～78岁，平均62岁。所有患者均因前臂血管极细，或上肢自身血管严重破坏而无法建立自体动静脉内瘘。

1.2 手术方法:因为大隐静脉内径较粗，位置表浅，易于截取，自体血管移植首选大隐静脉。截取的大隐静脉切记认清近心端及远心端，远心端应与动脉吻合，近心端应与静脉吻合，保证大隐静脉内存在的静脉瓣对血流无阻碍作用。动脉－静脉内瘘吻合方法采取端－侧吻合，吻合口均采用连续外翻缝合法，针间距大约为1 mm。术后3个月经彩色多普勒超声检查测得瘘口平均分流量500 m l/min，吻合口内径在6.0 mm范围，内瘘成熟后才开始使用。

1.3 术后护理:术后仔细观查看切口渗血情况，密切观察术侧肢体远端皮肤温度和颜色，抬高术侧手臂以高于心脏10 cm为宜，应活动内瘘侧手指改善血液循环;在术后l周且伤口无感染、无渗血、愈合良好的情况下，每天用术侧手捏握皮球或轻微握拳数次，有利于减轻术肢水肿，谨防发生血管通路相关的缺血综合征。避免在术侧肢体测血压、采血、输液等，告知患者尽量健侧卧位，衣袖宽松，适度保暖，不提重物。

术后护士每天多次检查动静脉内瘘是否通畅，监测血管震颤和血管杂音，讲解血管移植内瘘的重要性和宝贵性，教会患者及家属掌握对动静脉内瘘的监测方法，有异常及时汇报处理，使医护患共同保证生命线的畅通。每天进行术侧肢体功能锻炼，促进内瘘成熟。

1.4 穿刺要点:术后3个月以上，经彩色多普勒超声检查，确定自体血管移植动静脉内瘘成熟后，方可使用。同时安排穿刺针法准确的主管护师以上的资深护士操作，进针要平稳，尽量一针成功，以免损伤血管内壁。专人穿刺，直至内瘘使用成熟再交由其他护士。

内瘘穿刺点的选择:移植血管内瘘供穿刺的距离较短，穿刺点距离吻合口最好大于8 cm以上，对穿刺技术要求高，增加了穿刺难度。有计划地变换穿刺点，避免因穿刺不当或透析后穿刺点按压不准确导致假性动脉瘤的形成。

操作中严格遵守无菌技术规范，扩大穿刺部位消毒的范围，并增加消毒次数。移植血管内瘘动脉端的压力常高于普通内瘘的压力。穿刺点拔针时压迫比常规内瘘稍用力些，按压时间略长些。如皮下渗血应立即按住穿刺点，局部冰袋冷敷，24 h后行热敷，同时监测血管震颤和血管杂音。

2 结果

8例患者中的6例均为一次性穿刺成功，自体血管移植内瘘一次性穿刺的成功率 93%，透析血流量为180～280 ml/min。与普通内瘘的使用情况无明显差异，达到了透析血流量的基本要求，至今无一例失去功能。

3 小结

自体移植血管动静脉内瘘作为血管移植的首选，是自身血管等原因不能建立动静脉内瘘(AVF)的补救方法，在成功手术后实施周到的术后护理及穿刺技巧，有效地完成了血管通路的功能。对移植血管动静脉内瘘而言，动脉与静脉穿刺点相距通常小于常规内瘘，可供穿刺范围小，对穿刺技术要求高［2］。良好的穿刺技巧及系统性动静脉内瘘的护理，对维护自体血管移植动静脉内瘘(AVF)的使用功能，正确的穿刺技术和护理是延长其使用的关键，也是延长其使用寿命的重要保证，也是减少患者病死率和降低医疗费用的一个重要因素，具有积极的社会意义。

［1］ 黎磊石，刘志红.中国肾脏病学［M］.北京:人民军医出版社，2008:1467－1470.

［2］ 陈香美血液净化标准操作规程［M］.北京:人民军医出版社，2010:35－42.