45例电视胸腔镜下肺大疱切除的临床分析

王有贵，洪卫东，汪苏波，倪玉宝(安徽省滁州市第一人民医院心胸外科，安徽滁州239000)

自发性气胸绝大部分都是由于肺大疱组织破裂后产生，以往采用胸腔穿刺或胸腔闭式引流处理，往往短时间出现复发，效果不好，开胸行肺大疱切除术，创伤大，住院时间长，出血偏多，随着近年来腔镜技术的引进和长足发展，开胸手术将“逐渐”升级为胸腔镜微创手术的补充[1]。笔者现总结本院自2009年2月～2012年11月45例自发性气胸患者行电视胸腔镜下肺大疱切除术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:45例自发性气胸患者行电视胸腔镜下肺大疱切除术，其中左侧气胸25例，右侧20例，男41例，女4例，年龄18～54岁，术前均无外伤史，无明显诱因。首次发病42例，多次发病3例。临床症状为突发胸闷、呼吸急促等，术前诊断主要是全胸片和胸部CT。

1.2 方法:患者术前准备同常规开胸手术，采用全身麻醉气管双腔插管，健侧卧位，术中单肺通气，腔镜观察孔位于腋中线第6肋或第7肋间，主操作孔位于腋前线第4肋间，次操作孔位于腋后线第6肋或第7肋间，用END－GIA一次性切割缝合器或爱惜康一次性切割缝合器给予切闭结合钛夹或电灼或结扎等处理，手术时间30～80 min，出血量50～100 ml(主要是操作孔渗血)，住院7～31 d，31天患者主要是气胸复发。

2 结果

45例患者均治愈出院，1例气胸复发，3例切口愈合不良，2例出现短暂房颤。均给予对症治疗后治愈。

3 讨论

肺大疱破裂是自发性气胸常见病因，发病率为9/10万[2]，以往患者常住呼吸科，对自发性气胸的治疗采用胸穿或胸腔闭式引流术，复发率高，平均为7个月，患者往往畏惧手术，担心顾虑较多，现胸腔镜手术具有创伤小、住院时间短、恢复快、复发率低等优点，使得很多患者愿意接受胸腔镜下肺大疱切除术，目前胸腔镜治疗自发性气胸已成为主要方法[3]。

3.1 手术适应证:①反复发作(2～3次以上)的自发性气胸，应手术探查。②虽初次发生自发性气胸，但有下列情况之一者，亦应手术处理:正规处理3～5 d仍持续漏气;合并血气胸，出血不易停止者;合并感染;双侧自发性气胸;特殊环境或职业者，如偏远地区一旦发生气胸缺乏急救或潜水员、飞行员等可能因条件改变而易诱发气胸者。③巨大肺大疱占据一侧胸腔1/3以上，出现或不出现胸闷等症状，即使不破裂均因手术切除。禁忌证为心肺功能差，双肺广泛性肺大疱，胸腔粘连较重，肺不能萎缩者不宜行胸腔镜治疗[4]。

3.2 术中、术后注意事项:常规选择腋中线第6肋或第7肋间作1.5 cm切口作为观察孔，在此作观察孔即可以观察胸腔全貌，又不影响手术操作;加之单肺通气，术野暴露更佳;通过胸腔镜引导，取腋前线第4肋间和腋后线第6肋或第7肋间各作约1.5 cm切口做主次操作孔，三个切口成倒三角形，一旦需要中转开胸，可以将两个操作孔相连作开胸手术切口;术中采用自下而上或自上而下观察肺叶组织，肺大疱好发于肺尖部，患者术前最好行CT检查确定肺大疱位置，如不能发现肺大疱或漏气部位，可于胸腔内注入生理盐水，嘱麻醉师鼓肺，既可发现漏气部位，又可避免术后并发持续性肺漏气;确定肺大疱的根部位置和切除平面定位后用长卵圆钳将定位平面组织压迫变薄后，用END－GIA一次性切割缝合器或爱惜康一次性切割缝合器给予切闭，若有少许不完全切除肺组织用钛夹处理，对于小的肺大疱部分直接电灼或超声刀，对于直径＜3 cm的肺大疱组织可采用丝线结扎方法比较经济实惠，肺创面均用水冲洗观察有无出血或渗血;观察孔作为胸腔闭式引流管放置位置，放置约15～18 cm长至胸顶，利于引流胸顶部积气，必要时接负压吸引;所有切口均行肌层和皮肤层缝合，退镜前观察操作孔和观察孔有无出血;关胸前应在腔镜的直视下观察肺膨胀情况，避免术后肺膨胀不全;术后麻醉清醒后鼓励患者咳嗽，宣肺排痰，避免胸管的扭曲或折叠。

3.3 胸膜固定方法:持续性肺漏气是自发性气胸的手术并发症，发生率为6.7%[5]，其中胸膜处理是预防复发的主要措施，我们是用电刀擦摩擦术侧胸上5个肋间壁层胸膜直至充血，以利于胸膜腔粘连，有时用碘伏棉球涂抹壁层胸膜。本组有1例患者并发肺漏气，术后给予多次胸穿治愈出院。

总之，电视胸腔镜行肺大疱切除术治疗自发性气胸具有创伤小、恢复快、安全的、胸壁疤痕小、不影响美观等优点，是有效的微创手术。

[1] 刘伦旭.开胸手术将“逐渐”升级为胸腔镜微创手术的补充[J].中国胸心血管外科临床杂志，2012，19(2):109.

[2] 王俊.胸部疾病胸腔镜全真手术[M].南京:江苏科学技术出版社，2007:45－51.

[3] 吴小波，李明秋.电视胸腔镜技术治疗自发性气胸[J].当代医学，2009，15(28):61.

[4] 郭兰敏，邹承伟，王洲，等.胸心外科手术规范及典型病例点评[M].山东:济南山东科学技术出版社，2004:162.

[5] 王炜，陈昶，高文.肺部手术后肺持续漏气闭合技术的进展[J].中国胸心血管外科临床杂志，2008，15(3):218.