股骨近端锁定型钢板治疗39例老年粗隆间骨折临床观察

赵 宇，李战宁，李继松 (.陕西省西安市第九医院，陕西 西安 70054;.中国人民武装警察部队陕西省总队医院，陕西 西安 70054;.西安航空发动机集团公司职工医院，陕西 西安 700)

随着我国进入人口老龄化，老年股骨转子间骨折病例呈上升趋势，绝大多数患者合并有内科疾病，造成预后处理比较困难，预后效果也一直不太好［1-2］。此类患者多采用股骨近端非锁定型内固定物固定，固定后内固定物松动发生率高，进而影响骨折愈合及关节功能恢复［3-4］。因此，笔者2009年3月～2011年12月应LCP治疗老年转子间骨折39例，取得了很好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组39例，男11例，女28例，年龄61～89岁，平均69.5岁。术前均处理后达到手术要求，骨折位置左侧21例，右侧18例。致伤原因:行走时摔伤34例，被他人致伤1例，交通事故4例。所以患者术前均行股骨正侧位X线片及CT检查。合并循环系统疾病24例，呼吸系统疾病8例，内分泌系统疾病4例，其他2例。参照Tronco和Evans分型标准，Ⅰ型5例，Ⅱ型11例，Ⅲ型18例，Ⅳ型4例，Ⅴ型1例。

1.2 手术方式:均采用连续硬膜外麻醉，仰卧位，考虑患者老年心肺代偿功能差，患侧髋部抬高30度，取患侧股骨上段外侧切口，逐层切开皮肤及皮下组织，阔筋膜，切开部分骨外侧肌股中间肌，显露股骨转子间，骨折线，牵引复位，复位满意，颈干角恢复正常，选取合适长度LCP，置于股骨近端外侧偏后，首先是用克氏针，由钉孔钻入，临时固定钢板，C型臂透视钢板位置满意，按套筒方向，向股骨颈内，置入3～4枚自攻锁定钉，依次置入其余螺钉。在透视下观察内置物位置及骨折对位对线情况，活动关节无受限，内固定物及骨折线无变化，行侧位透视观察股骨颈内螺钉情况，冲洗，放置引流，逐层缝合切口。

1.3 术后处理:术后患足穿防旋鞋保持外展中立位，术后尽早行股四头肌锻炼，根据引流量于术后48～72 h拔除引流管，72 h后被动活动髋关节，体能允许1周后可扶双拐患肢不负重活动。术后复查X线片骨折愈合后可逐渐弃拐负重行走。

2 结果

所有患者治疗后出院，住院期间无死亡病例。手术切口均一期愈合，2例合并糖尿病患肢切口延期拆线。1例患者因搬迁随访4个月后失访，2例分别随访7个月，12个月后死于内科疾病。其余均随访24个月。所以患者均行摄X线片复查未发生内固定松动、切割、退钉、变形、断裂等，未出现双下肢不等长，髋内翻现象。4例存在小转子复位不良，均自行愈合。骨折平均愈合时间15周(11～17周)。32例恢复良好基本，达到伤前生活能力。患髋功能按Harris评分标准，优26例，良8例，可5例，优良率87.2%，可3例因高龄，合并严重内科疾病，损伤性骨化，术后肌力下降，均未作处理。

3 讨论

股骨粗隆间骨折作为老年人常见的一种关节周围创伤，一直以来是临床骨科治疗中的难点，患者多为老年人，常合并多种内科疾病［5］。据国外文献报道，这一伤病的死亡率为15%。比如股骨粗隆间骨折患者岁易引发股骨头坏死，但并不是所有患者都会发病。股骨粗隆间骨折患者骨折移位程度较大，那么血管受破坏越严重，血液供应越少，如果骨折完好的愈合，便不会引发股骨头坏死，当股骨粗隆间骨折患者，整复的时间过长、整复的质量出现问题或愈合不当时，股骨头坏死就容易发生［6］。以前由于医学技术的限制，往往采用保守治疗，临床报道其病死率高达30% ～40%，致残率接近100%。比如牵引治疗存在的最大风险是长期卧床带来的并发症，如肺部感染、肺不张、心脏病、泌尿系感染、压疮等，这些并发症一旦出现对患者的生命威胁很大，所以骨折不是患者的致命原因，并发症才是。随着医学的发展，越来越多的此类骨折患者通过严密的围手术期治疗，接受了手术治疗，大大降低了病死率和致残率。在治疗中，目前报告的粗隆间骨折常用固定方式有股骨近端髓内钉(proximal femorlnail，PEN)、动力髋钉板系统(dynamic hipscrew，DSH)Gamma钉等。DHS钉板系统在股骨头内为单钉固定，无法有效地防止骨折端旋转及主钉切割股骨头;Gammading注定长度不够易造成应力遮挡，出现股骨上段骨折、拉力钉切割股骨头等并发症［7-8］。

LCP是在动力加压钢板(dynamic compression plate，DCP)和有限接触DCP的基础上研发的一种新型接骨钢板-螺钉内固定系统。钢板采用解剖形设计，手术时无须预弯，手术剥离范围小，减少对软组织的损伤，有利于术后肩关节功能的恢复。钢板采用锁定孔及一般加压孔设计，近端螺钉孔采用锁定螺钉孔设计，并且孔的方向为成角设计，使钢板与螺钉之间存在着成角稳定性;钢板近端设计缝合孔，有利于大小结节的固定，并且对于肩袖损伤者得以重建，降低了骨折内固定最常见的并发症螺丝钉脱出的发生率［9］。本文结果显示，36例随访2年，1例因搬迁失访，2例术后1年内死于内科疾病。本组平均愈合时间15周，达到良好复位35例，4例存在小转子复位不良。患肢髋关节功能按Harris评分标准，优26例，良8例，可2例，优良率94.4%，显示了良好的效果。

不过钢板的放置位置应置于股骨大结节远端5 mm左右，结节间沟后方10 mm处。减少对骨折块软组织的剥离，保护其血运。锁定钢板仅仅是以固定杆贴近骨面，接骨板于骨面无接触和压迫，最大限度地保护骨折块的血液供应。三是骨折部位骨质疏松严重，在处理骨折固定时，骨折近端至少用4到5枚锁定螺钉;是肩关节要早期功能锻炼，锁定钢板具有良好的锚合力和较高的抗拉力，过于保守推迟肩关节锻炼，易造成肩关节周围炎，影响关节功能。在护理时要注意保持患胶放在外展位，防止筋内收畸形。要把骨盆摆正，把健腿和患腿分开，双腿牵引。如一腿外展，单侧牵引，躯干和骨盆可随着牵引的方向倾斜，就要减少受牵引肢体的外展度，并使健肢内收。为了保证两腿分开，骨盆稳定个倾斜，健腿也做牵引。单侧牵引时，应将床头桌放在患侧，以促使躯干向患侧倾斜，促进患肢外展。预防肺炎、压疮、泌尿系感染等并发症。老年人的血液循环差，活动少，容易发生压疮，尤其在患者使用便盆时，如果身及维持复位后的位置。常用的牵引法有固定牵引、滑动牵引，也有在牵引的同时用夹板做局部固定的;应根据不同的病情，不同的疗法，给患者适当的护理。

总之，老年人股骨粗隆间使用LCP治疗创伤小，固定可靠，愈合率高，并发症少，关节功能恢复理想，骨质疏松内固定物松动率低，适用于老年人粗隆间骨折治疗。

［1］尚 庆，阳运康，卓乃强，等.Gamma钉，PNF及 PENAR治疗股骨粗隆间骨折疗效分析［J］.中华骨与关节杂志。2008，23(9):726.

［2］王亦瑙，股骨粗隆部骨折-骨与关节损伤［M］.北京:人民卫生出版社，2009:1179-1180.

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