大肠巨大息肉89例内镜治疗体会

刘月霞，曾祥梅(贵州航天医院消化内科，贵州遵义563003)

大肠息肉是一种常见病、多发病。内镜下高频电切除是大肠息肉的首选方法。传统的经内镜息肉切除术的完整切除率低，把＞2 cm的广基息肉列为内镜治疗的禁忌证[1]。随着内镜技术的发展及不断改进，内镜下治疗息肉适应证逐渐扩大。现收集我院大肠巨大息肉内镜下治疗89例，根据息肉特点采用不同方法内镜下治疗，取得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2002年1月～2011年12月期间，我院行内镜检查共发现大肠巨大息肉89例，共105枚。其中男53例，女25例，年龄20～82岁。单发息肉77例，多发息肉12例。有蒂67，亚蒂10例，宽基或无蒂12例。息肉形态:多呈圆形、类圆形、盘状及分叶状，顶部可有充血、糜烂、出血。术前活检组织病理类型:管状腺瘤44例，绒毛状腺瘤24例，管状－绒毛状腺瘤21例。

1.2 器械与药物:Olympus Q240、Olympus Q260电子结肠镜、UES－30高频发生器、圈套器、内镜活检钳、内镜注射针、HX－20U尼龙绳套扎器及MAJ－254，MAJ－340尼龙绳、HX－600－135、HX－610－135金属夹、1∶1 000肾上腺素溶液。

1.3 治疗方法:术前1周停用阿司匹林、抗凝剂及抗血小板聚集药物。术前完成血常规、出凝血时间、心电图等基本检查，与患者及家属充分告知后，签署治疗同意书。给予硫酸镁、复方聚乙二醇电解质散口服灌肠清洁肠道。

1.3.1 单纯尼龙绳套扎术:适用于结肠转角位置不易固定的粗蒂息肉及安装心脏起搏器的患者。经活检钳道插入已装好的尼龙绳，将尼龙绳套扎在息肉蒂部近肠壁的下1/3处，慢慢收紧尼龙绳直到有抵抗感，见息肉变紫发绀后，表明结扎有效，退出圈套器导管，完成结扎。

1.3.2 尼龙绳联合高频电切除:尼龙绳套扎步骤同上，完成套扎后，圈套器在位于尼龙绳上方0.5～1 cm左右的位置圈套电切。

1.3.3 金属夹联合高频电凝切除术:对于较细长蒂的息肉，经钳道插入金属释放器及金属夹，在内镜直视下伸出金属夹并张开呈最大角度，旋转至最佳位置，对准息肉长蒂收紧并夹闭金属夹，金属夹阻断血流后用圈套器置于金属夹上方0.5～1.0 cm处进行圈套切除。

1.3.4 内镜下分片黏膜切除术:适用于无蒂及扁平巨大息肉。先用内镜注射针在息肉底部黏膜下注射1∶1 000肾上腺素溶液2～3点，每点1～4 ml，使息肉基地黏膜发白并肿胀隆起，然后用圈套器分片切除息肉。

1.4 术后处理:术后禁食24～72 h，观察患者血压、脉搏、呼吸等生命体征，严密观察患者腹痛、便血情况。同时给予止血，消炎及补液支持治疗，1周内避免剧烈活动及进食粗纤维食物。术后3～6个月复查肠镜。

2 结果

本组105处病变中，25枚予金属夹联合高频电凝切除，37枚予尼龙绳联合高频电凝切除，22枚行分片黏膜切除术，5例行单纯纯尼龙绳套扎。术中创面明显出血11例，4例发生迟发性出血，经内镜下喷洒肾上腺素盐水、热探头电凝、注射肾上腺素盐水及钛夹夹闭等方法成功止血，未出现穿孔并发症。16例患者术后稍感腹痛、腹胀，经对症治疗后疼痛缓解。术后6个月内肠镜复查随访，未见息肉复发。

3 讨论

消化道息肉是消化道黏膜隆起，局限增生而形成的肿物;消化道息肉是一种癌前期病变，很多息肉可发生癌变，息肉与癌变的关系，取决于息肉的大小、类型、数目、部位，息肉越大癌变率越高，尤其腺瘤性息肉容易发生癌变。国外学者认为大肠腺瘤性息肉变化为大肠癌要经历10～15年的时间，其癌变率直径＜1 cm者约1%，直径＞2 cm者约15%～50%[2];所以治疗大肠息肉特别是直径＞2 cm的巨大息肉，对降低大肠癌的发生率有重要意义。

目前，内镜下治疗大肠息肉的方法较多，高频电凝切除术是首选的治疗方法，对于帯蒂的病变尤为满意，但对于广基及粗蒂息肉治疗危险性较高，其出血、穿孔发生率较高。文献报道，约24%患者会并发大出血，穿孔发生率则为15%[3]。因此，如何提高内镜下治疗消化道巨大息肉的安全性成为临床医生高度重视的问题。笔者对结肠转角位置不易固定的粗蒂息肉及安装心脏起搏器的患者采用单纯尼龙绳套扎，可一次性完全结扎息肉根部，很好阻断息肉滋养血管，其缺点是不能获取全息肉标本送病理，故结扎后必须在其顶部多次活检送病理。联合高频电切术更在此基础上起到双保险作用，适用于粗蒂滋养血管较丰富的巨大息肉，提高了内镜下巨大息肉治疗的成功率，同时降低了消化道大出血、穿孔的风险。金属夹可以用来治疗消化道出血和穿孔，高频电凝切除前预防性留置金属夹，用以降低出血和穿孔的风险。尼龙绳套扎高频电凝切除时有脱落的风险，而金属夹有过早脱落迟发出血的风险，两者联合应用，即首先用尼龙绳套扎息肉蒂部，在高频电凝切除术前或术后应用金属夹于尼龙绳套扎处内侧夹闭息肉蒂部，两者功能上的互补，治疗更加安全可靠[4]。分片黏膜切除法操作要点是多次多点黏膜下注射，黏膜下注射要以充分抬举征为度，治疗时易发生黏膜切缘渗血，用热探讨及APC可有效止血。

综上所述，根据息肉大小、形状、蒂部情况选择合理的治疗方法，提高了内镜下巨大息肉治疗成功率，同时降低了消化道出血、穿孔的危险性。

[1] 李益农，陆星华.消化内镜学[M].第2版.北京:科学出版社，2004:676.

[2] Semelka RC.Marcos HB.Polyposis syndromes of the gastrointestinaltract:MR findings[J].J Magn Reson Imaging，2000，11(1):51.

[3] 王昌雄.以尼龙绳或金属钛夹钳夹基部在消化道巨大息肉切除术中预防出血的效果观察[J].中华消化杂志，2009，29:772.

[4] 刘靖正，周平红，姚礼庆，等.消化道巨大息肉内镜治疗752例[J].中华消化内镜杂志，2012，29:586.