持续负压封闭引流技术治疗皮肤撕脱伤原位缝合术后皮肤坏死

赵全，赵永健，刘群(天津市第四医院烧伤整形科，天津300222)

大面积皮肤撕脱伤是严重的创伤之一，大多由交通事故车轮碾压及机器卷轧所致，损伤急剧、病情严重。此类损伤多合并肢体骨折及血管、神经、肌肉等损伤，因此，临床治疗尤为棘手，处理不当可造成大面积皮肤坏死、继发感染甚至肢体残疾等严重并发症。常见的不成功术式是将撕脱的皮肤及基底清创后原位缝合，这种手术方法操作简单，但术后常常因为血供障碍、感染等导致撕脱的皮肤坏死、严重感染、肢体功能障碍，甚至创面脓毒症等。这种情况增加了患者的痛苦，延长了住院时间，为下一步的治疗增加了难度。我院于2010年1月～2011年12月应用持续负压封闭引流技术(Vacuum sealing drainage，VSD)治疗该类原位缝合术后皮肤坏死患者12例，取得了满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组12例大面积皮肤撕脱伤原位缝合术后皮肤坏死患者，均由外院转入我院。其中男8例，女4例，年龄21～53岁，平均35.2岁。皮肤撕脱原因:车祸伤6例(50%);机器绞伤4例;其他2例。致伤部位:躯干3例，四肢7例，下肢合并髋、臀部2例。创面均有脓性分泌物，部分伴恶臭，细菌培养阳性者12例。

1.2 治疗方法

1.2.1 材料:①医用泡沫材料，即聚乙烯醇泡沫(武汉维斯第医用科技有限公司生产)，大小为15 cm×12 cm×0.5 cm，泡沫微孔直径0.2～1 mm，有较好的吸附性和透水性;②多侧孔硅胶引流管，直径0.8 cm，前端包埋在聚乙烯醇泡沫中;③负压引流装置，采用专用负压吸引器，负压控制在－60～－50 kPa;④生物通透性粘贴膜(英国施乐辉公司生产)，面积20 cm×15 cm，微孔直径0.25～1 μm，具有良好的透气和透湿性，能防水和防止细菌入侵。

1.2.2 全身治疗:①改善全身情况:包括纠正电解质紊乱、改善全身营养状况、纠正贫血及低蛋白血症等。②控制感染:入院后进行细菌学培养及药物敏感试验，根据结果选用敏感抗生素。③控制血糖:对于合并糖尿病患者行皮下胰岛素注射，将患者血糖水平控制在6～8 mmol/L。

1.2.3 手术治疗:术中彻底清创去除坏死组织，根据创面大小和形状剪裁高分子泡沫材料(武汉维斯第医用科技有限公司)，使其置入创面后能充分接触。将高分子泡沫材料边缘与周围皮肤间断缝合固定，用半透性粘贴薄膜将高分子泡沫材料、硅胶引流管和周围正常皮肤一起覆盖封闭。将引流管连接负压吸引器，－60～－50 kPa持续吸引7～10 d。7～10 d后去除创面外覆盖的高分子泡沫材料，创面肉芽组织新鲜，呈粉红色颗粒状，触碰易出血，直接行刃厚皮片植皮，植皮后3d开始更换敷料，至创面全部愈合。围手术期根据创面分泌物细菌培养药敏结果选用敏感抗生素。

2 结果

12例患者，所有创面去除VSD敷料后，肉芽组织新鲜，呈粉红色颗粒状，触碰易出血，坏死组织和分泌物极少，刃厚皮植皮成活率约为98%～100%。术后3 d开始更换敷料，其中8例患者，术后经过10～14 d换药治疗创面完全愈合;4例患者经二次肉芽创面刃厚植皮创面完全愈合。无行二次负压封闭引流手术者。

3 讨论

大面积皮肤撕脱伤常因创伤范围广泛，软组织损伤及污染严重，且合并肌肉、肌腱、神经、骨及关节等深部组织损伤，早期处理不当常发生皮肤或创面感染，使损伤加重，导致晚期修复困难。严重影响患肢功能恢复。要使损伤肢体外形和功能得到最大限度的保留和恢复，早期的处理尤显重要。彻底清除一切污物及失活组织，为皮片回植提供良好的软组织床，是预防感染、使创面顺利愈合的关键和基础[1]。我院对于此类患者早期的治疗是，在积极预防和纠正休克的同时急诊手术，麻醉采用全身麻醉，彻底清洗创面，尽可能去除一切污物，彻底清除脂肪组织及失活的肌肉组织。判断撕脱皮肤血运情况，对无血运的撕脱皮肤自蒂部完全切下，0.1%新洁尔灭冲洗、浸泡，弃用挫伤严重的皮肤，将皮肤反铺，用鼓式取皮机反取皮，制成中厚皮片，游离植于皮肤软组织缺损区。充分打孔引流，打包加压包扎。笔者经常见到的不恰当的手术方式是清创后没有完全去除皮下脂肪并原位缝合，尔后出现大面积的皮肤软组织坏死，脂肪液化，感染甚至创面脓毒症，为下一步的治疗增加了困难。

VSD由Wim Fleischmann于1992年首创和应用于临床，VSD的作用已得到公认并逐步应用于临床普通外科和骨科患者。其促进创面愈合的机制主要包括:有效清除渗液和坏死组织，刺激肉芽组织形成，调节创面细胞因子作用，促进创面细胞增殖和血管形成，改善创面微循环等[2]。对于大面积皮肤撕脱伤早期手术不成功的患者，应用VSD技术修复损伤创面是一种新的技术，具有以下优点:①封闭的创面和充分的引流，使感染得到及时有效的控制;持续负压引流下，促进肉芽和毛细血管生长，软组织修复快，缩短治疗周期;②为二次植皮手术创造了良好的受皮条件;③VSD技术操作简便易行，安装VSD后7～l0d不需要换药，减轻了频繁换药给患者带来的痛苦，提高了患者的生活质量，同时也减少医护人员的工作量;④尽管VSD系统较单次普通换药的材料费用昂贵，但是由于它显著减少了换药次数，缩短了治疗时间，因此，患者总的医疗费用反而降低。

使用VSD的注意事项:①清创手术中严格止血，创面止血不彻底时应慎用。术后出血是VSD术后的严重并发症，因为在负压吸引状态下，可以造成患者在短时间内大量出血，甚至出现低血容量休克;②配合抗感染治疗;③防止发生负氮平衡。每天吸出的渗出物中含有大量的蛋白质。应注意监测、计算并及时补充营养需要;④定期消毒皮肤:生物透性薄膜的透氧及透湿性能有限，而且毛囊皮脂腺的细菌会逐步移至皮肤表面，故需定期更换和消毒生物透性薄膜;⑤加强护理:使用中唯一的问题是吸引管道连续负压吸引后发生塌陷堵塞或因封闭漏气导致负压丢失，应及时更换管道或重新封闭，避免影响治疗效果。

[1] 黄思贵，刘春，钟吉华.负压封闭技术在下肢大面积皮肤撕脱伤的治疗探析[J].重庆医科大学学报，2009，34(1):122.

[2] 李叶扬，李罡，林伟华，等.负压封闭引流技术在37例烧伤后严重组织缺损创面修复中的应用[J].中华烧伤杂志，2011，27(5):393.