张仲景治“黄”三证探析

★ 朱月玲

（浙江中医药大学 杭州 310053）

张仲景，东汉末年著名医学家。其传世巨著《伤寒杂病论》确立了中医辨证论治原则，创制了大量有效的方剂，是我国第一部从理论到实践、确立辨证论治法则的医学专著，为后世所推崇。仲景在《伤寒论》中详细叙述了治“黄”三证——茵陈蒿汤证、栀子柏皮汤证、麻黄连翘赤小豆汤证的辨证、病机和治法。三证均为湿热发黄，以身目黄如橘子色、无汗、小便不利而色黄为共同证候特征。然茵陈蒿汤证湿热较重，兼腑气壅滞，证见发热甚而腹满、便秘；栀子柏皮汤证热重湿轻；麻黄连翘赤小豆汤证是湿热内蕴，兼表证未解，故兼见恶寒无汗，或身痒，多见于发黄证早期。

《伤寒论》第236条曰：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之[1]。”第260条曰：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”由以上2条原文可知茵陈蒿汤证的病机为里热且实，证候特点为发热、身黄、小便不利、少汗、腹满便秘、腑气壅滞。茵陈蒿汤在此治疗阳明病瘀热在里的发黄。第236条所言阳明病有热不化燥，热与湿结合而成为湿热发黄的证候。湿热互结，湿邪郁遏，热邪不能向外蒸发，故热不得越；湿是有形之物，从小便排泄，湿热凝结，小便不利，故湿不得泻。“渴饮水浆者”说明瘀热在里。热湿瘀结在里，不能排出体外，湿热熏蒸，使胆汁疏泄失常，故发黄疸。治以清热疏肝、利湿退黄之法，方用茵陈蒿汤。本方不过3味药，然而配伍严谨、用药精当。方中重用茵陈至六两为君；栀子用至十四枚为臣；佐以大黄，用至二两。茵陈蒿是寒凉药，能够清热利湿，利肝胆之邪，为治黄疸不可或缺之药，《名医别录》曰：“通身发黄，小便不利，除头痛，去伏癥[2]。”栀子一味，苦寒而轻，利三焦，利小便，清湿热，《本草正》言其“栀子，若用佐使，治有不同：加茵陈除湿热黄疸，加豆豉除心火烦躁，加厚朴、枳实可除烦满，加生姜、陈皮可除呕秽，同延胡索破热滞瘀血腹痛”。茵陈与栀子相配，利小便，开鬼门，洁净府，开外窍，利内窍。湿热胶结，故用大黄破结，荡涤肠胃，推陈致新。全方合用，使二便通利，湿热尽去，故取效甚捷，达“一宿腹减，黄从小便祛去也”之功。自仲景创茵陈蒿汤后，后世医家广泛应用本方治疗湿热黄疸。第260条可与第236条联系起来看，本条述身黄如桔子色，可看出里有湿热，且热大于湿。湿热蕴郁，腑气不利，故腹微满。故用茵陈蒿汤清利湿热。肝病大家王旭高《环溪草堂医案•黄疸》多用茵陈、栀子2味药，少用大黄。明代吴又可论茵陈蒿汤，认为大黄为治疗黄疸之主药，他改变茵陈蒿汤的分量，用大黄15 g、山栀6 g、茵陈3 g[3]。现代医学证实[4]：茵陈蒿汤具有保肝、利胆、退黄，抑制肝纤维化，改善肝组织脂肪变性，抗炎、镇痛，降低血糖等多种药效学作用。目前广泛用于肝胆系统疾病及药物所致的肝脏损害。茵陈蒿汤注射液已在临床上被广泛使用。

《伤寒论》第261条曰：“伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。”本条只有发热和黄疸，必是介于表里之间。治用清法，方用栀子柏皮汤。湿热凝结成实，粘腻不开。湿是浊邪，非清不开。故用栀子清热利湿，利小便，利三焦，清热除烦。栀子一味轻，轻可祛实，取其清热宣透之功，朱震亨曰：“栀子善泻三焦火。”黄柏苦寒坚阴，清热燥湿，善清下焦湿热，《金眨钩玄》曰：“相火者，龙火也，不可以湿折之，从其性而伏之，惟黄柏之属可以降之。”栀子偏于上，黄柏偏于下，甘草偏于中焦。栀子清心火，黄柏泻相火，一个泻心，一个泻肾，都有燥湿、清热利湿之功。再加甘草甘温和中，和胃健脾，调和苦寒之性，使苦寒不至于伤人的正气。三药相配，清热利湿，轻剂去实。现代医学证实[5]，栀子柏皮汤对肝病、皮肤瘙痒、潮热等病症有很好的疗效。

《伤寒论》第262条曰：“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。”伤寒，指外感风寒表邪未尽，当见发热，恶寒，无汗等症。瘀热，指热邪抑郁阻于里，症见：发黄，提示热与湿合，互结于里，当见目黄、身黄、小便黄而短少等症。本证多见于湿热发黄的早期，由于病邪郁表，腠理闭塞而无汗；水湿郁热不得泄越而蓄积于内影响三焦气化，水道不通则小便不利，致使湿无出路，与热相合，熏蒸肝胆而导致发黄。本条说明表邪郁遏不宣，伤寒表有邪，风寒之邪客于表，郁遏不解，使内中湿热郁积在里，外有表寒内有湿热，导致发黄。外感表邪与内有湿热，两者是相互作用的。表不解所以才形成湿热内凝、内郁，湿热内郁也必然影响表不解。治以表里双解，方用麻黄连翘赤小豆汤。方中麻黄宣肺解表，透疹止痒，用以宣展肺气，发散外邪以和外，《神农本草经》曰：“主中风，伤寒，头痛，瘟疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。”连翘解表清热，透邪外出。麻黄配连翘，发汗之中有解热之功。杏仁利肺，麻黄配杏仁，使肺气通调水道而又有利小便之功。赤小豆旨在清热解毒。生梓白皮苦寒，清热利湿，清热邪。炙甘草扶中益气；生姜、大枣内调脾胃，外和营卫。诸药协同，表里宣通。现代医学证实，根据异病同治的理论，灵活应用麻黄连翘赤小豆汤，临床可用来治疗营卫不畅、经络肌肤被阻之皮疹，还可用于治疗肺气不宣、湿热内停等病症[6]。

仲景治“黄”三证的特点启示我们临证治疗发黄症时应详辨其表里、寒热、虚实、阴阳，方可取效。

[1]熊曼琪.伤寒学[M].北京：中国中医药出版社，2007（2）：186-190.

[2]高学敏.中药学[M].北京：中国中医药出版社，2007（6）：231.

[3]戴克敏.姜春华运用茵陈蒿汤的经验[J].山西中医，2012，4（4）：4-11.

[4]张保国，刘庆芳.茵陈蒿汤近年临床运用[J].中成药，2011，3（3）：502-505.

[5]关矢信康.栀子柏皮汤治疗恐惧症有效4例[J].日东医志，2005，56（1）：97-101.

[6]强胜，周春祥.麻黄连翘赤小豆汤的临床运用[J].中国医药导报，2010，2（6）：17-19.