韩冰教授谈真武汤之君药

丁晓兰,袁 媛,赵志梅

(天津中医药大学,天津300193)

真武,又名玄武,为四方宿名之一,是北方七宿的总称,因其虚危两宿形似龟(玄)、蛇(武),故称玄武。《医宗金鉴》云:“真武者,北方司水之神,以之名汤者,藉以镇水之义也”。《汉方简义》亦云:“名真武者,全在镇定坎水以潜其龙也”。《伤寒明理论》:“真武,北方水神也,而属肾,用以治水焉。水气在心下,外带表而属阳,必应发散,故治以真武汤”。《伤寒来苏集》谓“真武,主北方水也。坎为水,而一阳居其中,柔中之刚,故名真武。是阳根予阴,静为动本之义”。真武汤出自《伤寒论》[1],82条“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身动,振振欲擗地者,真武汤主之”,316条“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便不利。或下利,或呕者,真武汤主之”。原方组成:茯苓三两(甘平),芍药三两(酸平),生姜三两(切,辛温),白术二两(甘温),附子一枚(炮,去皮,破八片,辛热)右五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。加减法:若咳者,加五味子半升,细辛、干姜各一两。若小便利者,去茯苓。若下利者,去芍药,加干姜二两。若呕者,去附子,加生姜,足前成半斤。

1 真武汤君药之各家争鸣

关于真武汤中何药为君,古今医家见解不一,或以三白为君,或以附子为君,不一而足。赵羽皇认为真武一方,为北方行水而设。用三白者,以其燥能制水,淡能伐肾邪而利水,酸能泄肝木以疏水故也。附子辛温大热,必用为佐者何居?盖水之所制者脾,水之所行者肾也,肾为胃关,聚水而从其类。倘肾中无阳,则脾之枢机虽运,而肾之关门不开,水虽欲行,孰为之主?故脾家得附子,则火能生土,而水有所归矣;肾中得附子,则坎阳鼓动,而水有所摄矣。更得芍药之酸,以收肝而敛阴气,阴平阳秘矣。若生姜者,并用以散四肢之水气而和胃也(《古今名医方论》)。

《绛雪园古方选注》谓真武汤之“术、苓、芍、姜,脾胃药也。太阴少阴,水脏也,用崇土法镇摄两经水邪,从气化而出,故名真武。茯苓淡以胜白术之苦,则苦从淡化,便能入肾胜湿;生姜辛以胜白芍之酸,则酸从辛化。便能入盼胧以摄阳”。当然,王氏亦不否定附子的作用,认为“假设肾关不利,不由膀胱气化,焉能出诸小便”。柯琴亦有如此观点,认为“附子、芍药、茯苓、白术四味,皆真武所重,若去一味,便不是真武”(《名医方论》)。

尤在泾认为真武汤方用白术、茯苓之甘淡,以培土而行水,附子、生姜之辛,以复阳而散邪,芍药之酸,则入阴敛液,使汛滥之水,尽归大壑而已耳(《伤寒贯珠集》)。

吴谦认为真武汤治表已解有水气,中外皆寒虚之病也,真武者北方司水之神也,以之名汤者,藉以镇水之义也。夫人一身制水者脾也,主水者肾也,肾为胃关,聚水而从其类,倘肾中无阳,则脾之枢机虽运,而肾之关门不开,水即欲行,以无主制,故泛溢妄行而有是证也。用附子之辛热,壮肾之元阳,则水有所主矣,白术之苦燥建立中土,则水有所制矣,生姜之辛散佐附子以补阳,于主水中寓散水之意,茯苓之淡渗,佐白术以健土,于制水中寓利水之道焉,而尤妙在芍药之酸收,仲景之旨微矣。盖人之身阳根于阴,若徒以辛热补阳,不少佐以酸收之品,恐真阳飞越矣,用芍药者,是亟收阳气归根于阴也,于此推之,则可知误服青龙致发汗亡阳者,所以于补阳药中之必需芍药也,然下利减芍药者,以其阳不外散也。加干姜者,以其温中胜寒也,水寒伤肺则咳;加细辛干姜者,散水寒也;加五味子者,收肺气也。小便利者去茯苓,以其虽寒而水不能停也,呕者去附子倍生姜,以其病非下焦,水停于胃也,所以不需温肾以行水,当温胃以散水,且生姜功能止呕也(《删补名医方论》)。

张锡纯对真武汤的药物配伍规律作了较中肯的阐释,曰:“用附子之辛温壮肾之元阳,则水有所主矣,白术之温燥,建立中土,则水有所制矣,生姜之辛散,佐附子以补阳,于补水中利水之道焉,而尤重在芍药之苦降,其旨甚微,盖人身阳根于阴,若徒以辛热补阳,不少佐以苦降之品,恐真阳飞越矣。”

近些年来,无论是教材还是近代著名医家,大部分认为真武汤以附子为君药,亦有少数人以茯苓为君药。

方剂学教材中真武汤方解,附子为君药,本品辛甘性热,用之温肾助阳,以化气行水,兼暖脾土,以运水湿。臣以茯苓利水渗湿,使水邪从小便去;白术健脾燥湿。佐以生姜温散,既助附子温阳散寒,又合苓、术宣散水湿。伤寒论教材中真武汤析义,炮附子温振少阴阳气,肾阳复则下焦气化启动,自能蒸腾水邪,使水有所主;白术苦温燥湿,健脾制水,使水有所制;茯苓淡渗利水,佐白术健脾,脾机运转,则水湿下渗;生姜宣散水气,助附子布阳;芍药活血脉,利小便,并兼制姜、附燥烈之性。二者皆以附子为君药,茯苓、白术为佐使药。

胡希恕在《伤寒论通俗讲话》[2]中曰:“附子辛热,温经回阳以散寒水,辅以白术温运脾气,补土以制水;术附合用,还可温煦经脉以除寒湿;茯苓淡渗,协白术以利水,生姜辛温,可温散水寒;芍药和血脉,缓筋急,且能制约附、姜之辛燥,使之温经散寒而不伤阴。”

刘渡舟教授在《伤寒论讲稿》[3]说:太阳少阴为表里,如果足少阴肾的阳虚寒盛,一般会是四逆汤证,或是附子汤证,或者是白通汤证,就要看它的寒邪程度的大小。如果不但有寒,而且还有停水,突出的症状还有小便不利和四肢沉重,就是有水邪的特点,这时就应该用真武汤。刘老认为真武汤祛寒与利水并重,推求其意,可知并未忽视白术的重要作用。

赵清理[4]认为:真武汤之所以能治此病,是以茯苓的甘平淡渗利湿之品为君,上可渗脾胃之湿,下可伐肝肾之邪,以行其水。白术的甘温健脾、除湿之品为佐,因为脾恶湿,而腹又有水气,则脾不治。《内经》曰:“脾欲缓,急食甘以缓之”,所以用此淡渗缓脾之甘药为主。芍药味酸,微寒,生姜味辛而温散,《内经》中“湿淫所胜,佐以辛酸”。尤其是要认识到,此处用芍药,非是敛阴助寒,乃是防护真阴,以免附子之辛热再损及阴,以达到刚柔相济,此即温经护荣之大法。再以生姜之辛散,助其散寒之力,此不可不知也。附子味辛热,《内经》中“寒淫所胜,平以辛热”,用此以温经散寒而为使也。此汤治阳虚水邪为患之症,可谓方法备矣。

2 真武汤之韩师见解

综上所论,真武汤之君药有认为是附子的,亦有认为是茯苓的。韩师则认为真武汤中白术为君药。现将分析整理如下。

观真武汤《伤寒论》原文加减后序列变方,全方五味药、茯苓 、白术 、芍药 、生姜、附子;若咳者,加五味子半升,细辛、干姜各一两;若小便利者,去茯苓;若下利者,去芍药,加干姜二两;若呕者,去附子,加生姜,足前成半斤,惟白术不可加减,从以上组方变化上可看出白术在真武汤中的君药作用。所谓君不离位,若君药附子可随意加减,岂可称之为真武汤也?遂韩师言真武汤当白术为君,茯苓为臣,取其土能治水之意;附子起肾阳之源,用量宜少,味辛则能化气,性热专主流通,州都温暖,寒水自行;生姜取生散之意,白芍走营分,引阳入阴,切不可少,用之则水利而阴不伤,气生而血相和。

《金匮要略》[5]痉湿病脉证治湿病篇中,防己黄芪汤中用黄芪、防风配白术治疗风湿兼气虚证,白术附子汤、甘草附子汤中亦用白术治疗风湿阳虚的病证。水气病篇中,有越婢加术汤,枳术汤均有白术的应用,可见白术为治疗湿病、水气病的主药。

从病机上分析,本病的病机是阳虚水泛。水气凌心则悸;清阳不升,清窍被上逆之水所蒙蔽故头眩晕;水湿浸于四肢则见身动,振振欲擗地等。《景岳全书》指出“盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水惟畏土,故其治在脾。”《素问·至真要大论》曰:“诸湿肿满,皆属于脾。”故治疗水湿病当从培土制水入手,健脾利水之品当为君药。《神农本草经》记载白术 :“气味甘、温,无毒。主风寒湿痹,死肌,痉、疽止汗,除热消食。作煎饵,久服轻身,延年,不饥。”《象》云:白术除湿益燥,和中益气,利腰脐间血,除胃中热,去诸经之湿,理胃。《本草新编》谓白术最利腰脐。腰脐为一身之主宰。凡有水湿,必侵腰脐,但有轻重之分耳。治水湿者,一利腰脐而水即入于膀胱,从小便而化出,所以得水必须利腰脐,而利腰脐必须用白术也。况白术之利腰脐者,利腰脐之气,非利腰脐之水也。腰脐之气利,则气即通于膀胱,而凡感水湿之邪,俱不能留,尽从膀胱外泄,是白术不利之利,正胜于利也。

综上真武汤以白术为君,茯苓、白芍为辅,附子为佐,生姜为使更切合病机。

[1]张仲景.伤寒论[M].北京:中国中医药出版社,2008.

[2]胡希恕.伤寒论通俗讲话[M].北京:中国中医药出版社,2008.

[3]刘渡舟.伤寒论讲稿[M].北京:人民卫生出版社,2009.

[4]赵清理.略论《伤寒论》中“真武汤”的运用法则[J].河南中医学院学报,1977(4):15-18.

[5]张仲景.金匮要略[M].北京:中国中医药出版社,2008.