经阴道行非脱垂大子宫切除术68例临床分析

戚 丽，刘国美，杜珊珊，郝春雪，高晓妮

随着微创技术在临床的广泛应用，经阴道全子宫切除术(TVH)在各医院已普遍开展，但存在视野狭窄、操作有一定困难的缺点［1］。近年来，由于手术方法和手术器械的不断改进和创新，TVH适应证也在不断拓宽。非脱垂大子宫(子宫体积＞12孕周)已不再成为TVH的绝对禁忌证。解放军404医院2006年1月—2011年8月对子宫＞12孕周的子宫良性疾病68例行TVH，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组68例，年龄41～59岁，平均(47.5±3)岁。子宫多发平滑肌瘤62例，其中合并子宫肌腺症10例、卵巢囊肿18例，子宫肌腺症6例。6例曾有腹部手术史(剖宫产史4例，异位妊娠手术史1例，阑尾手术史1例)。子宫大小如孕12～16周30例，16～20周26例，20～24周12例。病例入选标准:因子宫良性疾病需行子宫切除的患者，子宫体积增大如孕12～24周，子宫活动度良好、耻骨弓角度正常，非脱垂子宫。术前常规进行宫颈细胞学检查排除宫颈病变，如合并月经异常行宫腔镜检查排除内膜病变、超声检查排除卵巢恶性病变。

1.2 方法

1.2.1 术前准备:全部患者于术前行B超检查测量子宫大小及肌瘤部位、形态、大小、数目。分泌物常规检查排除阴道炎症，行妇科双合诊及三合诊检查，评估子宫大小，宫体形态，宫颈位置及与周围组织关系、活动度等盆腔情况。术前一天行阴道冲洗，术前晚行肠道准备。

1.2.2 手术方法:行腰硬联合麻醉。取膀胱截石位，头低 15°，下肢充分外展，臀部超出手术床10 cm，高度略低于手术者肩部水平。小阴唇外展缝合，以治疗巾覆盖阴道口水平固定。导尿后用宫颈抓钳牵拉宫颈，向下牵拉宫颈可以再次判断子宫活动度及与周围是否有粘连。于膀胱宫颈间隙及直肠宫颈间隙分别注射1∶1200肾上腺素30～60 ml，于宫颈前唇右侧，膀胱横沟下0.3～0.5 cm切开阴道前壁达宫颈筋膜，于直肠窝上0.5 cm切开阴道后壁达宫颈筋膜。于宫颈前唇向上锐性分离阴道宫颈间隙，上推膀胱达膀胱腹膜返折部位，后唇钝性分离阴道后壁及直肠间隙，暴露直肠窝。将宫颈向上方牵拉，充分暴露直肠窝，用食指将直肠窝腹膜压向子宫后壁，触摸确定腹膜内无组织物后，用弯组织剪剪开直肠窝腹膜并扩大切口，入盆腔。用Ligasure血管速扎闭合系统钳夹宫颈旁组织凝固后切断，再依次旋转子宫位置嵌夹两侧骶韧带和主韧带凝固后离断，血管速扎闭合系统钳夹电凝子宫血管离断。此时根据子宫形态进行子宫体积缩减术。如肌瘤突出不明显，可于子宫颈中间切开子宫，采用抽核法将子宫自宫颈中心部位向两侧锥形切开取出并向外逐层缩减，使子宫保留两侧肌层厚度达到能清楚显露双侧附件区后按正常操作步骤顺利切除。本组前壁肌瘤较大、位置较低的12例，子宫牵拉受阻、两侧宫旁暴露困难，于宫颈中间切开，达肌瘤下端，牵住肌瘤，以长弯钳分离肌瘤包膜，旋转挖除肌瘤，或用长弯钳置于瘤体前上方，以耻骨为支点压出瘤体。肌瘤较大采用上述方法处理困难时用电刀电切瘤体分解后逐块挖除，肌瘤挖除后即可使宫体下降。合并卵巢囊肿的18例，行囊肿剥除术10例，附件切除术8例。仔细检查附件残端无渗血，冲洗盆腔后自左侧阴道壁残端穿过骶主韧带向右侧连续缝合阴道壁及腹膜组织，中间置盆腔引流管1根。聚维酮碘再次消毒阴道，填塞纱布，24～48 h取出。

2 结果

68例手术均成功，无膀胱直肠损伤或中转开腹。手术时间30～80 min，平均(50±10)min;术中出血80～400 ml，平均(200±75)ml;切除子宫重290～960 g，平均(490±50)g;单个肌瘤直径6～13 cm，平均9 cm;住院4 ～6 d，平均(4.5 ±1.1)d。无阴道裂伤，术后18～26 h肛门排气，24 h拔除盆腔引流管，24 h平均引流量80 ml。48 h拔除尿管。术后2个月随访，阴道残端愈合好，均无息肉发生。术后1年随访无阴道顶端及前后壁松弛脱垂及压力性尿失禁发生，性生活满意。

3 讨论

TVH具有损伤小、术后恢复快、住院时间短、术后切口疼痛轻、无腹壁瘢痕等诸多优点，深受广大患者欢迎。以往将子宫＞12孕周作为TVH的禁忌证［2］。随着手术器械和手术方法的不断改进及手术医生经验的积累，非脱垂子宫＞12孕周已不再成为TVH 的绝对禁忌证［3］。游泽山等［4］认为，子宫体积≤16孕周行TVH是安全可行的，对＞16孕周子宫是否选择该术式需根据患者盆腔状况及阴道松紧度决定，对＞20孕周子宫或盆腔粘连子宫可考虑行腹腔镜辅助TVH。按美国妇产科学会标准，子宫＞10孕周或重量＞280 g为大子宫。本组均为非脱垂大子宫，均成功施行TVH，成功率达100%，无一例发生手术并发症。

3.1 手术适应证 有研究者认为，非脱垂子宫体积＜12孕周、重量 ＜600 g，行 TVH 是安全的［5-6］。但有文献报道如孕22周、称重2600 g的子宫可经阴道顺利切除［7］。可见子宫大小已不是阴式手术成功与否的一个绝对因素，子宫的活动度、阴道弹性、骨盆宽度对于TVH的成功则更为重要，这些指标需术前进行充分的盆腔评估而获得。此外，术者手术技巧及子宫在阴道内旋转及抽核缩减技巧也是手术成功的关键。当子宫活动度好时，即使子宫体积大，因宫体下段能在麻醉后被牵拉至阴道，在良好的暴露下，采用抽核法缩减子宫体积能顺利完成手术。术中子宫较大时可以纵切宫颈至宫体，在宫体内进行子宫破碎切除［8］。前壁肌瘤位置低而发生嵌顿，无法使宫体下降时，可以在切断主骶韧带后，向下牵拉子宫颈，使子宫嵌顿于耻骨联合而减少出血，先纵行切开宫颈，向上找到肌瘤最低点，钳夹肌瘤，用长弯钳分离瘤壁，旋转扭出肌瘤，或采用电刀切开肌瘤分解挖除，肌瘤挖除后子宫体积缩小，可以顺利完成之后的操作，如子宫体积仍很大，可以旋转子宫处理子宫动静脉后自子宫颈中心部位开始纵行切开，抽核缩减子宫体。本组子宫均＞12孕周，活动度好，阴道、骨盆宽敞，其中12例子宫下段前壁大肌瘤，最大直径约13 cm，均采用上述方法顺利切除子宫，切除子宫称重最重达960 g。

3.2 手术技巧及注意事项 尽管目前多认为＞12孕周的子宫可经阴道安全切除，但子宫越大，手术越困难，术中出血及副损伤的发生率也将上升。因此，术中应注意以下几个方面:①TVH中麻醉是手术成功的关键［9］，术中一定要保证会阴和盆底肌肉的充分松弛，一般采用腰硬联合麻醉效果理想，对老年人及有并发症的患者宜采取气管插管全麻［10］。②术野暴露充分，防止污染。术前应做好充分的阴道和肠道准备，还应以治疗巾覆盖阴道口水平以下超出手术床面10 cm，防止术中肠道污染。③使用Li-gasure血管速扎闭合系统钳夹组织前用手触摸清楚，并在手指指引下钳夹，防止发生误伤及副损伤。④当前壁或侧壁肌瘤位置低阻止宫体下降时，可先自肌瘤下缘切开肌壁分解挖除肌瘤，向下牵拉出子宫形成嵌顿止血，如果在挖除肌瘤前能够钳夹子宫动静脉则更可降低术中出血风险［11］。⑤应尽可能多地经阴道向上处理宫旁组织。如处理完子宫动静脉后，子宫还可向下牵引，并能暴露宫旁组织，最好仍向上钳夹凝固离断，防止在缩减子宫时出血过多。⑥取出一侧宫体时切忌牵拉过度，引起对侧阔韧带区血管撕裂出血。⑦子宫切除后，彻底探查各残端，防止凝固不彻底造成术后出血。可用大纱布填塞盆腔后检查有无出血，如果纱布干净或血迹分散，证明无局部活动出血。⑧缝合阴道壁可自左侧端开始，贯通骶主韧带全层缝合，需防止缝线损伤膀胱引起膀胱阴道瘘或缝合脱垂输卵管伞端引起腹腔内出血。

术后跟踪随访结果显示，本组阴道残端愈合良好，均无阴道顶端、阴道前后壁脱垂及压力性尿失禁等并发症发生，性生活满意。Souzan等［12］2006年比较了1792例不同子宫切除术式的并发症，术中肠管损伤率腹腔镜下子宫切除术(LASH)组为0.4%，开腹子宫切除术(TAH)组为0.3%，膀胱损伤率LASH组为0.9%，TAH组为0.1%，而TVH组无肠管及膀胱损伤。近期国内文献报道行TVH的2086例中，并发症发生率仅为0.38%［13］。证明对于非脱垂大子宫，严格选择手术适应证［14］，行TVH是安全的，尤其对于肥胖及伴高血压、糖尿病等内科疾病的患者是一种理想术式［15］。

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