61例结直肠癌并梗阻治疗体会

陈健松，詹庆华，苏树炎，廖 彬 (广东省潮州市人民医院外四科，广东 潮州 521011)

结直肠癌并梗阻在临床上并不少见，临床报道约占7%～29%［1］。传统上结肠癌手术之前均要做肠道准备，当结肠癌发生梗阻后如果保守治疗无效需行急诊手术，这样往往无法做好肠道准备，只能采取一期切除造瘘(或单纯造瘘)二期吻合(或切除吻合)。我科于2005年1月～2010年12月共收治61例结直肠癌并梗阻病例，采取术中结肠灌洗一期切除吻合，取得一定成效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组资料男41例，女20例。年龄31～80岁，平均53岁。出现肠梗阻症状至就诊时间12 h～10 d，全组病例均有腹痛、腹胀、呕吐，肛门停止排气、排便等肠梗阻表现，X线光片提示肠梗阻，术前CT发现肠肿块40例，钡灌肠证实肠肿瘤梗阻12例，术中探查发现肿瘤并梗阻9例。

1.2 治疗方法:术前均禁食，持续胃肠减压、低压洗肠，应用抗生素及补液、能量营养支持，纠正水电解质平衡等保守治疗，12～48 h内保守治疗无效改为急诊手术。术中发现右半结肠癌梗阻18例，降结肠癌并梗阻16例，乙状结肠癌并梗阻21例，直肠癌并梗阻6例。右半结肠癌梗阻18例均行一期切除吻合;降结肠癌并梗阻16例行一期切除吻合15例，1例切除吻合横结肠造瘘二期关瘘;乙状结肠癌并梗阻21例行一期切除吻合18例，3例行结肠造瘘二期手术切除吻合;直肠癌并梗阻6例，5例行一期切除应用吻合器吻合，1例行乙状结肠造瘘，因患者年龄大(80岁)，体质差，有心肺功能不全，患者未再回院手术。

2 结果

2.1 病理结果:高分化腺癌12例，中分化腺癌18例，低分化腺癌13例，乳头状腺癌10例，黏液腺癌8例，其中 Dukes分期:B期8例，C期50例，D期3例。

2.2 术后并发症:术后吻合口漏2例，1例为降结肠癌并梗阻患者，另1例为乙状结肠癌并梗阻患者，均为一期切除吻合术后，经再次横结肠造瘘手术，术后治愈。切口感染8例，切口裂开1例，所有病例均临床治愈。

2.3 随访:所有病例均获随访，随访时间半年～5年，随访期间死亡18例，其中死于肿瘤扩散、复发15例，非肿瘤死亡3例。随访1年总生存率98.3%(60/61)，3年生存率32.8%(20/61)。

3 讨论

3.1 结直肠癌并梗阻的特点:①术前无法进行理想的肠道准备，肠内积聚大量粪便，细菌大量繁殖，甚至移位致腹腔感染;②由于回盲瓣的作用，结直肠癌并梗阻呈闭袢性梗阻，肠腔内压力高，肠壁高度扩张变薄，梗阻近远端口径悬殊大;③病灶多为晚期，本组病例 Dukes分期 C、D期共53例，占86.8%(53/61)，预后差;④多为高龄患者，体质差，常伴水电解质紊乱、贫血、低蛋白及严重的内科疾病。鉴于以上特点，结直肠癌并梗阻以往均行一期肿瘤切除，近端造瘘二期关瘘，或一期造瘘二期切除吻合术。

3.2 结直肠癌并梗阻的术式选择:随着临床经验的积累，我们发现结直肠癌并梗阻病例大多可行一期切除吻合，对于右半结肠癌并梗阻患者，因回盲瓣的作用，梗阻近端结肠内容物不会回流入小肠，故小肠内容物相对干净，细菌含量少，虽未经肠道准备行一期切除吻合安全可靠，这已基本上达成共识。而对于左半结肠以下部位之梗阻，其术式选择至今仍有争议，部分学者仍主张分期手术，主要原因是左半结肠以下梗阻行一期切除吻合，易发生吻合口漏，一旦发生吻合口漏，病死率高达25% ～45%［2］。但分期手术患者需承受两次手术的打击，住院费用高，有报道分期手术5年生存率低于一期切除吻合者，分别为21%和48%［3］。目前，多数学者认为:无论右半结肠癌、左半结肠癌还是直肠癌所致肠梗阻的大部分患者施行一期切除吻合术是安全可行的［4］。笔者认为，对于左半结肠以下部位之梗阻是否行一期切除吻合，取决以下几个方面:①患者全身情况好，无梗阻感染中毒症状，无合并严重的内科疾病，能耐受一期切除吻合手术;②肿瘤非晚期，未有腹腔播散(Dukes B、C期)，手术能达到根治的目的;③肿瘤切除梗阻肠管减压、冲洗后，肠管血运好，水肿不严重，吻合近远端肠管口径相差不超过2倍，以上情况可考虑行一期切除吻合术，否则行分期手术。

3.3 术中结肠灌洗一期切除吻合的方法及术后处理:对于左半结肠以下部位梗阻患者，开腹入腹腔后探查肿瘤部位，按根治手术原则游离肿瘤并切除后，把近端结肠放入手术台上已准备好的冲洗袋中开放，肠内粪便经冲洗袋引入台下的污物桶。从梗阻近端小肠开始向远端小肠及结肠挤压排空肠内容物及空气，于回盲瓣近端小肠肠钳夹闭。找到阑尾并切除，由阑尾断端破口置入12号导尿管并固定，经导尿管接台外生理盐水持续冲洗，量约5000～1000 ml，边冲洗边用手由升结肠向远端结肠挤压排空，直到冲洗液干净，最后用0.5%灭滴灵200 ml冲洗肠腔。检查近端肠管血运及水肿情况，如果水肿严重，血运较差，尽量多切除近端部分肠管，但同时应保证吻合口无张力。术后继续予广谱抗生素，胃肠减压，维持水电解质平衡，补足能量及血浆、白蛋白支持治疗。术后定期扩肛，直至患者有肛门排气。吻合口附近置引流管过危险期后拔除。

3.4 预防吻合口漏是本手术的关键:结直肠癌并梗阻一期切除吻合的关键是防止吻合口漏的发生，因为吻合口漏是最严重的并发症之一，一旦发生病死率相当高。本组61例行一期切除吻合56例，其中右半结肠癌并梗阻患者18例均行一期切除吻合。左半结肠以下部位梗阻43例，行一期切除吻合38例，其中3例属Dukes D期，单纯造瘘术，另2例合并严重的内科疾病，心肺功能不全，1例有脑中风病史，年龄大，不能耐受一期根治手术而行横结肠造瘘术。一期切除吻合手术56例中有2例出现吻合口漏，1例位于降结肠，1例位于乙状结肠，2例患者梗阻均较严重，近端结肠高度扩张、水肿，近远端口径悬殊大，超过2倍，其中降结肠病例因近远端肠管口径悬殊大而行近端结肠与远端结肠侧端吻合，术后第10天仍然出现吻合口漏，经引流后不见好转遂再次手术行横结肠造瘘及腹腔冲洗、引流，术后2例均临床治愈。故此，对于左半结肠以下部位梗阻患者笔者认为一期切除吻合仍需慎重，严格掌握好适应证，不适合一期切除吻合病例仍然按传统方法分期手术，避免吻合口漏的发生。

总之，对于结直肠癌并梗阻患者的治疗，笔者应采取积极的态度，合理选择手术方式，正确的手术操作和围手术期处理才能提高治疗效果。

［1］ 邓兰树，吴祝东，杨少华，等.结肠癌致肠梗阻31例外科治疗分析［J］.中国实用外科杂志，1994，14(4):229.

［2］ 于志勇.一期切除吻合治疗梗阻性左侧结肠癌21例体会［J］. 实用全科医生，2005，3(3):23.

［3］ 汪建平.大肠癌并急性结肠癌梗阻的处理［J］.中国实用外科杂志，2000，20(8):460.

［4］ 谭 维，游宁毅.梗阻性结肠癌围手术期处理［J］.结直肠肛门外科，2010，8(16):232.