三焦气陷证证治刍议

沈 佳 史爱武

（1.江苏省第二中医院，江苏 南京 210017；2.南京市妇幼保健院，江苏 南京 210004）

中医认为，人体气的运行有升降出入的不同形式，正如《素问·六微旨大论》所说：“岐伯曰：出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”如果气的升降运动出现问题，比如只降不升，就会造成气机下陷，继而相关的脏腑功能会发生改变，并出现相应的症状与体征。

气陷一证，以脏腑而言，则每个脏腑都会有气机下陷的状况；若以三焦论，也有上焦气陷、中焦气陷及下焦气陷三证。下面，笔者根据文献记载及临证所得，将三焦气陷证之证治简要探讨如下。

1 上焦气陷证

1.1 概念及表现 所谓上焦气陷证，主要是指上焦之大气下陷。《医学衷中参西录》[1]82一书言其表现为：气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在顷刻。其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或叁伍不调。另外，有些患者会有一种心悬起来，或者心掉下去的感觉，也是上焦气陷证的表现。

1.2 病因病机 多由禀赋不足，或久病过劳，或长期熬夜，生活起居不当等耗伤上焦之气所致。张锡纯认为大气“原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也。夫均是气也，至胸中之气，独名为大气者，诚以其能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机，故郑而重之曰大气。夫大气者，内气也。呼吸之气，外气也。人觉有呼吸之外气与内气不相接续者，即大气虚而欲陷，不能紧紧包举肺外也”[1]82，简单地说，就是大气“充满胸中，以司肺呼吸之气也”。因此，大气即上焦阳气，亦宗气之谓也。虽为诸气之纲领，然只在上焦行事，不可转入中下焦，入于其他脏腑，否则容易导致不良后果，如《灵枢·病传》所言“大气入藏，腹痛下淫，可以致死，不可以致生”。故上焦气陷证，就是指的大气下陷证。

1.3 治疗及方药 既因气机下陷，当升举大气。其方在《医学衷中参西录》中有升陷汤、回阳升陷汤、理郁升陷汤及醒脾升陷汤四方，但后三方皆是在升陷汤基础之上，或增温阳之品，或加解郁之味，或添理脾之药。因此，治疗上焦气陷证，或者大气下陷证的主方，仍然是升陷汤。

升陷汤的组成及常用剂量：生黄芪18g，知母3～6g，柴胡 4.5g，桔梗 4.5g，升麻 3g。

此方配伍之义，正如张锡纯所言：“升陷汤，以黄芪为主者，因黄芪既善补气，又善升气。惟其性稍热，故以知母之凉润者济之。柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升。升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升。桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也。”[1]82

2 中焦气陷证

2.1 概念及表现 所谓中焦气陷证，主要是指中焦脾胃之气，尤指脾气不能发挥正常升清作用，反而下陷，习称之“中气下陷证”。临床上既有中气不足的表现，如：少气懒言，困倦乏力，食少乏味，不耐劳累，动则气喘；或气虚发热，气高而喘，身热而烦，渴喜热饮，脉弱者。又有气虚下陷的症状，如：久泻脱肛，以及子宫下垂、胃下垂或其他脏器下垂等。

2.2 病因病机 主要由于饮食不当，或过于劳累，以及久病耗气，甚至用药不当，戕伤脾胃，中气渐伤，不能升举，反而陷下，形成“中气下陷证”。

2.3 治疗及方药 不足者补之，下陷者升之举之，故治疗当予补其中气，升其清气。方药则首选李杲创制的补中益气汤。由于肾为先天之本，其气可补充余脏之不足，因此，在应用补中益气汤时，也往往会合用如菟丝子、补骨脂、山萸肉等补肾之品。

补中益气汤的组成及常用剂量：黄芪15～24g，人参 10g，白术 10g，当归 10g，陈皮 6～10g，升麻 3～6g，柴胡 3～6g，甘草 3～6g。

方中黄芪、人参、炙甘草、白术可补中益气健脾，当归能活血，陈皮可理气健胃，防补药壅滞，升麻、柴胡能升举阳气，其中升麻可“引胃气上腾而复其本位，便是行春升之令”，柴胡“引清气，行少阳之气上升”[2]，而且这两味药，是本方不可或缺之品，因为体现了方名中“益气”为升阳的思想[3]。这几种药物共用，共奏补中益气、升阳举陷之功。

3 下焦气陷证

3.1 概念及表现 所谓下焦气陷证，主要是指下焦肾气或肾阳，由于各种原因耗伤，失于固摄之职，而见腰酸膝软，畏寒怕冷，神情萎顿，失眠心烦，便溏尿频，男子可见遗精滑精，女子可见月经淋漓不净，带下绵绵，舌质淡、舌边齿印、苔薄白或白滑，脉沉迟或沉而无力。

3.2 病因病机 由于久病及肾，导致肾气亏耗；或者由于“恐则气下”，受惊恐之后，肾气下陷；或者由于房劳过度，损伤肾气。肾气亏耗，失于温煦固摄之职，则出现下焦气陷证。

3.3 治疗及方药 由于肾气或肾阳不足，而且有下陷现象，因此，治疗当补肾益气，或温补肾阳，兼以收敛固摄。方用金匮肾气丸（又名八味肾气丸）或四逆汤，再加上山萸肉、五味子、桑螵蛸、覆盆子等。

金匮肾气丸的组成及常用剂量：熟地24g，山药12g，山萸肉 12g，云苓 10g，泽泻 9g，丹皮 9g，桂枝3～6g（原方用桂枝，现多以肉桂代替，以增加温补肾阳之力），熟附片3～15g。四逆汤的组成及常用剂量：制附子 15～30g，干姜 9～15g，炙甘草 6～30g。

金匮肾气丸一方，用熟地、山药与山萸肉三味滋补肾阴以抱肾阳（张锡纯[1]219曾云：山药可大滋脾阴肾阴，“味甘归脾，液浓益肾”）；用泽泻配熟地，取泽泻利水，令熟地补而不腻；用茯苓配山药，取茯苓健脾中有渗利水湿之能，令山药健脾益肾而不助水；用丹皮配山萸肉，取丹皮清泻肝热，令山萸肉味酸敛肝，且养肾阴，固肾精，不致留肝热；桂枝与附子，正可温心肾之阳，又在前六味阴药中，取水中生火之意。全方共奏温肾阳、益肾气之功，用于肾气不足之证，有温而不燥之功，且可防肾气下陷。

四逆汤为回阳救逆之常用方，然其回阳救逆者，正有大温肾之阳气的作用，而肾气肾阳为生命之根本，本留而命驻矣。再加山萸肉、五味子、桑螵蛸等敛肾固精之味，有防肾气下陷之功。

[1]张锡纯.医学衷中参西录.太原：山西科学技术出版社，2012

[2] 李东垣.脾胃论.北京：人民卫生出版社，2012：33

[3] 沈佳.中医名方使用一通百通-脾胃同属中央土.北京：人民军医出版社，2012：52