徐景藩脾胃（消化系）病诊治歌括·胆囊术后病随咏

徐景藩 咏著

陆为民 徐丹华 解读

（江苏省中医院，江苏南京210029）

胆囊术后病随咏

胆囊手术日益多 微创剖腹各有数 中精之府一刀摘 仍然有人诉疾苦

胆汁直下达肠管 亦可逆返入胃中 脘胁痞胀有气滞 切割出血留瘀阻

术后鹜溏便次增 频欲临圊受折磨 疏泄太过宜敛摄 不必单纯扶脾土

芍药山萸梅五味①良姜升术益智诃②寒加附子热加连③藿防楂曲共配和④

道中依旧可聚砂 总管扩张堵其路 肝内也有成小石 胁背胀痛言疾疴

四金四逆当归须⑤丝通梗通加皂戈⑥亮菌留行凤仙子⑦随症选用有尺度

甲木胆府合乙木 余气下泄精汁窝 浓缩贮存是宝库 流入肠中能疏土

越君尝胆珍其苦 此液历来用途多 开怀慎食善摄生 维护康健免风波

【注】①梅五味：乌梅，五味子。②升术益智诃：升麻，白术，益智仁，诃黎勒。③连：黄连。④藿防楂曲：藿香，防风，焦山楂，焦神曲。

⑤四金四逆：四金汤，由金钱草、海金沙、鸡内金、广郁金组成；四逆散，由柴胡、枳实、白芍、甘草组成。

⑥丝通、梗通、皂戈：丝通，方通草切成丝状；梗通草；皂角刺。⑦留行：王不留行。

胆囊术后病随咏解读

【原文】

胆囊手术日益多，微创剖腹各有数；

中精之府一刀摘，仍然有人诉疾苦；

胆汁直下达肠管，亦可逆返入胃中；

脘胁痞胀有气滞，切割出血留瘀阻。

【解读】

随着体检的逐渐普及，大量胆石炎症的病例被早期发现，加之已有的胆病患者，所以各医院的胆囊手术人数日益增多。具有普外腹部手术条件的各级医院近年来经剖腹、微创进行胆囊摘除的病例数，逐年递增。以我院为例，2010年已近千例，比5年前增加1倍。术后最常见的合并症，是胆汁反流，导致胃黏膜屏障受损而致慢性胃炎，或使原有胃炎复发、加重，并显著增加胃食管反流性疾病的发生。胃中气滞，失于和降，并由于手术创伤，容易导致血瘀内留。在辨证治疗时，较之非手术者更为复杂，增加了治愈的难度。至于胃、食管疾病的证治，另有专论，兹不赘述。

【原文】

术后鹜溏便次增，频欲临圊受折磨；

疏泄太过宜敛摄，不必单纯扶脾土；

芍药山萸梅五味，良姜升术益智诃；

寒加附子热加连，藿防楂曲共配和。

【解读】

《难经·四十二难》谓：“胆在肝之短叶间……盛精汁三合。”“精汁”为“肝之余气”下泄而成，是一种精气所生之液汁，可以疏土，进一步消化水谷而成为精微。成人一日约达1000mL，主要含有脱氧鹅胆酸及石胆酸。这些胆盐液汁在胆囊浓缩和储存，胆囊容量为20~60mL，重吸收水和电解质。进餐后胆囊有序收缩，胆液陆续流入肠内，95%以上的胆盐在小肠吸收（尤其是回肠末端）。如重吸收障碍，胆盐过多流入结肠，则大便稀而次多。胆囊一经摘除，肝脏分泌的胆汁直接下流，丧失了浓缩、贮存的脏器，所以一般在术后大便次数增加，时欲如厕临圊，给生活、工作带来影响。况且运化精微的功能不足，也会影响到全身的营养供给。

胆囊摘除术后的泄泻，与一般脾虚证有所差异，故单用健脾助运之治法往往效果欠佳。可以参考胆液生理的影响，似与疏泄太过有关。丧失了浓缩5~20倍的功能，胆酸浓度虽然降低，但在结肠的流量增加，持续时间延长。肝胆疏泄不及者，当用疏肝利胆。疏泄太过者，理宜敛肝摄液。只要疼痛不著，舌苔不腻，非食滞、湿困之泄利，用白芍、山茱萸、炙乌梅、五味子、高良姜、炙升麻、益智仁、煨诃子、炙甘草等浓煎内服，5~10剂，一般即可使大便次数减少，质渐成形。山茱萸酸平，《别录》谓“微温”，功擅补肝肾，涩精气。《本草求原》谓“治久泻”。《本草新编》也有“治五更泻”的记述。与白芍、乌梅、五味子相配，酸收敛液。加入升麻解毒升阳，良姜温中止泻，益智仁、诃子辛苦温涩肠，甘草调和诸药。此方姑名为“胆泄汤”。至于个体的差异，如兼寒可酌加制附子少许，中有郁热者酌加黄连，夹湿热宜藿香、防风。为助消运，以防食积，可加入焦山楂、焦神曲。

【原文】

道中依旧可聚砂，总管扩张堵其路；

肝内也有成小石，胁背胀痛言疾疴；

四金四逆当归须，丝通梗通加皂戈；

亮菌留行凤仙子，随症选用有尺度。

【解读】

胆囊切除术后，如形成胆石的病因持续存在，胆总管仍可有结石形成。积聚较多之时，胆总管出口不畅，管腔下端可相应扩张。也有在肝内毛细胆管、肝管中形成小如泥沙样结石者。患者常诉上腹偏右，胁背胀、痛，轻重不等，一旦检查发现肝内或胆总管结石，患者常可产生心理压力，诸症丛生。如若再行手术，不仅难度大，而且会更损脏器，还有可能增加术后多种合并症。

徐老认为这类患者，当从肝胆湿热、气滞血瘀等病机考虑，一般仍适用四金（金钱草，海金沙，鸡内金，广郁金）合四逆散（柴胡，枳实，白芍，甘草）加当归须、通草、皂角刺、王不留行、凤仙花子（急性子）等活血通利消结之品。

通草系五加科植物通脱木的茎髓，甘淡、凉。加工成片状者为方通草，切成丝者名丝通草。梗通草为豆科植物田皂角茎的木质部，性味亦为甘苦而凉。二药同具通乳、利小便、催生等通利之功用。肝管、胆总管有结石，通草常可用为辅助药，肝管结石用丝通草，胆总管结石可用梗通草。

皂角刺为豆科植物皂荚的棘刺，功擅搜风、拔毒、消肿、消毒、排脓，与急性子、王不留行等药同用，能通利管道中结石，使之通达下泄，唯三药用量应适当，不可过量伤正，孕妇忌服。

亮菌为白蘑科假密环菌的菌丝体。20世纪60年代，从民间的单验方中发掘，经临床与实验研究证实，亮菌具有利胆、和胃、抗炎等良好的功用，50多年来临床广泛运用，未发现不良反应。目前常用剂型为片剂，服用方便，对胆囊、肝内、胆总管结石等疾患，与汤剂配用，可协同起效。

【原文】

甲木胆府合乙木，余气下泄精汁窝；

浓缩贮存是宝库，流入肠中能疏土；

越君尝胆珍其苦，此液历来用途多；

开怀慎食善摄生，维护康健免风波。

【解读】

胆附于肝，互为表里，肝随脾升，胆随胃降，同为人体重要器官，胆液经胆囊浓缩、贮存流入小肠，疏土以助运化。胆液之味甚苦，性寒。古代越王勾践“卧薪尝胆”籍忆其苦。临床运用猪胆、鸡胆，药源丰富，取其汁，焙研装入胶囊内服，可治肝胆病、百日咳、眼病等疾患，其效甚佳。人的胆液，除疏土助运以外，也可能尚有清热解毒的功用，对体内自稳、调节也是一种重要的物质。胆囊一经切除，对健康也会有不同程度的影响，故重在预防，节饮食，调情志，防止胆病，免于切摘，以维康泰。