NT-proBNP与腹膜透析患者心功能和容量负荷的研究进展

黎 伟综述，廖蕴华审校 (广西医科大学第一附属医院肾内科，广西 南宁 530021)

腹膜透析(pertoneal dialysis，PD)是终末期肾脏病患者的有效替代方式之一，容量超负荷是腹膜透析患者常见的临床问题［1］，长期容量超负荷导致左室肥厚、高血压、心力衰竭等心血管系统并发症，液体和钠清除不良是腹膜透析患者死亡的独立危险因素，早期识别及治疗心血管疾病(CVD)有助于降低心血管事件的发生［2］。有些腹透患者早期对容量超负荷往往无明显的临床症状和体征，而诊断高血容量负荷和心功能衰竭主要依靠症状、体征、超声心电图、人体生物电导率等，易受主观因素影响且难以发现早期病变，所以需要一个更简便、有效及敏感的方法早期诊断腹透患者容量负荷和心力衰竭，以提高患者的生活质量和预后，减少并发症和死亡率。N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)作为一种早期的、无创的方法，在非透析患者心力衰竭的诊断、严重程度分级和预后判断等方面有重要价值［3］。国内学者乐理报道，NT-proBNP水平越高其心力衰竭的分级越高，且经抗心力衰竭治疗后NT-proBNP水平显著降低［4］。国外学者认为，对接受透析治疗的终末期肾病患者来讲，NT-proBNP水平可作为其心血管事件发生率的一个预测因子［5-6］，且当前对腹膜透析患者尚无准确、特异评估容量超负荷的生物学标志物，而NT-proBNP水平与容量负荷呈正相关，能反映机体的容量负荷和心力衰竭的状态，可作为评价腹膜透析患者容量负荷和心功能的生物学指标之一。本文就此问题的研究进展作一综述。

1 NT-proBNP生物学特性

脑钠肽于1988年首次提出，由日本学者首次从猪脑组织提取，随后很快发现起源于心脏，以心脏中含量最高。人体1号染色体短臂远端的BNP基因转录为成熟的含692 bp的mRNA，然后翻译为含134个氨基酸的BNP前体原。在细胞分泌颗粒里，BNP前体原被裂解为含108个氨基酸的BNP前体，进入血液循环后同比例的被切割为具有生物活性的含32个氨基酸的脑钠肽(BNP)和无生物活性的含76个氨基酸N末端脑钠肽前体proBNP(NT-proBNP)。与其他钠肽家族成员一样，BNP也有最基本的化学结构，即两个半胱氨酸之间的17个氨基酸分子环和一个二硫键。刺激并增加BNP及NT-proBNP的合成和分泌的因素主要是心肌壁应力。此外，如心肌缺血、内分泌因素(旁分泌)调制的其他神经激素和细胞因子亦可影响到BNP和NT-proBNP的合成和分泌。NT-proBNP主要通过肾小球滤过清除，而BNP主要通过钠肽C受体和金属中性内切酶降解［7］，所以NT-proBNP水平受肾脏功能影响更大，对于终末期肾脏病患者而言，NT-proBNP水平更能体现心脏功能的变化，是左心功能不全和容量负荷的灵敏标志物［8-9］。两者的代谢途径不一样，且NT-proBNP的半衰期比BNP长(120分VS 22分)，在血清标本中有更好的稳定性，不易受血清中诸如三酯甘油、胆红素和血红蛋白等分子干扰，与地高辛等药物之间无明显作用，在低温中保存可长达数月。作为早期心功能损害的标志物，NT-proBNP可能更为敏感［9］，且腹膜透析的交换并不影响NT-proBNP水平的检测［10］，因此其临床应用越来越广泛。

2 腹膜透析合并心功能不全患者NT-proBNP的研究

PD患者高容量负荷常常可导致左室壁的牵拉及左室心肌细胞的增生，而后两者都可促进NT-proBNP的分泌，使其水平增高［11］。Lee等对30例长期腹膜透析患者的研究发现，左心肥大和左心功能衰竭的患者，其NT-proBNP水平较无上述症状的患者高［12］，张新等也有相类似的报道［13］。Wang等对230例PD患者的前瞻性队列研究发现:PD患者的NT-proBNP水平与其左心室重量指数、左室射血分数呈正相关，同时是PD患者发生充血性心力衰竭、心血管死亡事件危险的重要预测指标［14］。有的学者认为，NT-proBNP测定可用来确诊疑有心功能不全的患者。BAY［15］等报道，当 NT-proBNP水平＜357 pmol/L时，97%的患者左室射血分数＞40%。同时学者建议把NT-proBNP作为心脏异常的敏感指标，包括左心室肥厚、心房纤维化和心脏瓣膜病等［16-17］。刘斌报道，NT-proBNP水平与老年患者舒张性心功能不全显著相关［18］，但当前PD患者NT-proBNP水平与舒张性心功能不全关系的相关报道仍较少，亟待进一步研究。

3 腹膜透析患者容量负荷与NT-proBNP的研究

尽管生物电阻率可用于评价机体的容量状态［19］，但诸如截肢、装有心脏起搏器及深静脉血栓的患者却受到限制，而且不能评估心功能。已有文献表明，血液透析患者的NT-proBNP水平跟容量负荷过重有关［20-21］。血液透析后，血浆NT-proBNP水平明显下降 ，提示血容量负荷过重是促进NT-proBNP分泌的一个重要因素［22］。在腹膜透析中也有类似的报道。Lee等报道，在腹膜透析中，不仅仅是心肌细胞牵拉，容量超负荷亦是NT-proBNP水平增高的原因［12］。张新等研究发现，NT-proBNP水平与人体生物电阻率ρ(反映人体负荷状态与细胞外液含量)呈负相关［13］，即与容量负荷呈正相关，高容量负荷的腹膜透析患者有更高的NT-proBNP水平，提示检测NT-proBNP水平可用来反映PD患者的容量负荷状态，这对指导腹膜透析类型的临床应用有重要意义。Davenport报道，血浆 NT-proBNP水平的改变与细胞外液(ECW)、全身体液容量(TBW)及ECW/TBW成正比，其下降绝对值越高，ECW、TBW和ECW/TBW下降的绝对值亦越高，收缩压也明显增高，反之亦然［23］。Papakrivopoulou等对115例腹膜透析的队列研究发现，NT-proBNP水平最高的组，其ECW/TBW的值亦最高，提示容量超负荷［24］。Alehagen等报道，更应该把NT-proBNP和残余肾功能、残余尿和容量负荷综合联系以评估腹透患者机体容量状态［25］。

有的学者持相反的意见。Granja就曾报道NT-proBNP水平和血容量负荷无正相关关系［26］。Bavek等报道，在APD和CAPD患者比较中，前者的NT-proBNP水平和LVMI都要比后者高，这可能与APD其缓慢超滤使液体流动受限有关，而非容量负荷［27］。

目前，NT-proBNP在腹膜透析中的研究越来越多，越来越受到关注，但其水平的变化仍受到炎性反应因子如interleukin-6(IL-6)、CRP等影响［28］，甚至有些实验得出相反的结果，仍需大型研究深入探讨，以便临床进一步推广应用。

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