儿童扁桃体和(或)腺样体切除术后引起发热12例分析

杨 兵，杨立新 (新疆伊犁州奎屯医院耳鼻咽喉科，新疆 奎屯 833200)

儿童慢性扁桃体炎，腺样体肥大为耳鼻咽喉科常见疾病，但因两者在儿童时期均有免疫器官，对于儿童机体有重要的保护作用。我科于2008年1月～2009年10月对收住院的125例慢性扁桃体炎和腺样体肥大患儿进行切除手术，手术顺利，术后有12例患儿出现不同程度的持续性发热，现将其发热原因分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:125例患儿，年龄4～14岁，病程为1个月～10年，男65例，女57例。单纯性慢性扁桃体炎患儿33例，1度扁桃体8例，2度扁桃体18例，3度扁桃体7例，伴阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征15例。慢性扁桃体炎伴腺样体肥大患儿78例，2度扁桃体59例，3度扁桃体19例，其全部伴有不同程度阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征。单纯性腺样体肥大14例，出现反复分泌性中耳炎和鼻-鼻窦炎者19例，伴有睡眠呼吸暂停低通气综合征者6例。所有患儿无明显手术禁忌证，全身辅助检查，胸片及心电图均未见有异常。

1.2 手术器械:采用德国WOLF内镜显像系统、0℃硬质耳内镜、“美敦力”动力切割系统及腺样体手术刀头。

1.3 手术方法:手术均在全身麻醉下行进行，并行气管插管。慢性扁桃体炎患儿行扁桃体剥离术，术中使用双极电凝止血。伴腺样体肥大患儿，取仰卧位，垫高肩部，头稍后仰。先行扁桃体剥离术。然后在耳内镜下用0.1%肾上腺素棉片收缩鼻腔黏膜后两次后，暴露鼻咽部腺样体及其咽鼓管圆枕后，自鼻腔导入0°耳内镜，口腔导入“美敦力”动力切割系统腺样体专用刀头，在直视显像系统下切除腺样体。术中注意避免损伤咽鼓管圆枕。切除腺样体后，自鼻腔填入高分子膨胀海绵止血。术中对扁桃体及腺样体创面进行仔细止血。对于伴有中耳炎患儿进行内镜下鼓膜穿刺术。

2 结果

在我科直视下采用耳内镜代鼻内镜行腺样体切除手术，目的在于减少因鼻内镜粗大而造成对鼻腔黏膜损伤，从而避免因损伤鼻腔黏膜而出血，从而影响手术视野，同时也减少因手术造成鼻腔粘连并发症的发生［1］。本组125例患儿手术顺利，手术时间为20～45 min，麻醉时间(自气管插管成功至拔管)60～90 min。术中出血约30～50 ml。术后常规使用抗生素(头孢呋辛钠针)3～5 d，于术后第2天将行腺样体切除术患儿鼻腔内填塞海绵抽出。在所在125例术者中，有12例患儿于术后第2天出现发热，体温达38～39℃，并有6例患儿感咽部疼痛加重。其中行扁桃体切除手术3例，行腺样体切除手术4例，两者联合手术者5例，继续给予头孢呋辛钠针治疗3 d后，体温未降。查体中6例患者见双侧扁桃体窝白膜生长不均匀，考虑术面感染，余6例患儿听诊示肺底呼吸较粗，考虑肺部感染可能，故更换抗生素为头孢曲松钠及喜炎平静脉滴注并且在术后行雾化吸入治疗5 d后，体温逐渐降至正常。

3 讨论

对于行儿童扁桃体和(或)在内镜直视下动力系统腺样体切除术是目前治疗慢性扁桃体炎及腺样体肥大的常见的治疗手段。我科在对125例行此手术后，有12例患儿出现持续性发热，12例中有3例为行扁桃体剥离术，5例为行扁桃体和腺样体切除手，余4例为行腺样体切除术。查体中有6例患儿双侧扁桃体窝白膜生长不均匀，见有少量黑痂覆盖。6例患儿听诊右肺底可闻及呼吸音粗，行胸部拍片示:双肺底纹理增粗。患者出现术后发热原因现分析有如下几点:①在扁桃体剥离操作过程中，由于手术手法过于粗暴，而导致手术创面损伤较大，出血较多，从而使用双极电凝止血过度频繁，过度电凝，致使扁桃体窝术后白膜生长不均匀或是不生长，出现手术创面感染引起发热。②在手术消毒时，消毒液使固定气管插管的胶布松弛，同时，因小儿带有气囊的气管插管气囊多为梭形，在手术中较容易因过度牵拉气管插管，而致气管插管脱出后，手术创面的渗出液及血液流入气管内，出现吸入性肺炎可能。③部分患儿于术后第2天出现发热，查体中听诊肺底可及呼吸音粗，考虑术中扁桃体或腺样体创面的出血，因吸血不及时，导致少量血液沿气管插管流入肺内，引起吸入性肺炎而导致发热。④麻醉时间较长。手术后患儿麻醉苏醒时间较长，在这发热的12例患儿中，有4例患儿麻醉苏醒时间为20～40 min，麻醉清时间的延长，增加了因扁桃体及腺样体切除术后创面出血引起吸入性肺炎的机率。⑤麻醉苏醒后，在拔管前因患儿烦燥，未能将患儿口中及咽后壁分泌物及血液吸除彻底，在拔管时导致少量分泌物及血液误吸入肺内，引起吸入性肺炎。

通过对上述患者出现发热原因分析，自2009年11月开始，对于入院行扁桃体及腺样体切除手术的患儿，采取对应措施:①扁桃体剥离过程中，手法轻柔，采用软剥离术式，避免加重损伤手术创面。对于术面有有明显出血及渗血的地方，采用双极电凝针对性的止血处理。对于有极少量渗血或是没有出血的术面，不使用双极电凝，从而不影响扁桃体窝白膜生长。②在手术消毒时，注意保持气管插管固定胶布的干燥，同时避免过度牵拉口腔段气管插管，防止插管脱落，减少因血液及分泌物流入肺内的机率。③术中及时吸清咽腔及口腔血液及分泌物，防止血液沿气管插管流入肺内引起吸入性肺炎。④为了缩短麻醉时间，我科与麻醉医师进行经验交流总结，自2009年11起，在麻醉过程中，采用丙泊酚与瑞芬太尼联合麻醉，因两者起效快，作用时间短，苏醒迅速，不会发生术后呼吸抑制，两者协同作用［2］，麻醉苏醒时间明显缩短，手术后10分钟左右患者即可苏醒，明显减少了因出血而致血液及分泌物流入肺内引起吸入性肺炎机率。⑤在麻醉苏醒前，术者再次仔细检查手术创面，观察有无明显出血，吸除口腔残留血液及分泌物。患儿苏醒后拔管前，麻醉师再次清吸患者口腔分泌物，彻底吸清后迅速拔管。

［1］ 习国平，郭成军，马 喆，等.耳内镜下经口小儿腺样体切除术［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19(22):1049.

［2］ 陈传玉.丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉在小儿扁桃体摘除术中的应用［J］.中国现代医生，2007，45(1):18.