非体外循环冠状动脉旁路移植手术的全凭静脉麻醉的体会

吕 淞，刘丽丽 (海南省农垦总医院麻醉科，海南 海口 570311)

全凭静脉麻醉应用于冠状动脉旁路移植较难较难掌握。现将2010年1月～2012年10月期间完成的80例冠状动脉旁路移植术的静脉全身麻醉处理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:患者80例，男64例，女16例，年龄65～75岁，均为三支病变，陈旧心肌梗死，不稳定性心绞痛，均有高血压，其中3例合并糖尿病，1例有脑血管意外病史。

1.2 方法:提前打开温控水箱调节室温。入室后，监测心电图，血氧饱和度，局部麻醉下行桡动脉穿刺测压并建立静脉通路输注复方氯化钠。给咪达唑仑0.04 mg/kg，依托咪酯脂肪乳缓慢静推＜0.2 mg/kg，观察睫毛反射，快速给入顺式阿曲库铵 0.2 mg/kg，缓慢给予舒芬太尼 3 ～ 4 μg/kg［1］，肌松达到要求后插管，根据插管反应，追加舒芬太尼0.5～1 ug/kg。行右颈内静脉穿刺，置入三腔深静脉导管，接入胶体液。放置鼻温探头，配合摆体位。泵注丙泊酚5 mg/kg h，顺式阿曲库铵0.1 mg/(kg·h)，硝酸甘油 0.6 μg/(min·kg)乌司他丁0.5 万 U/(kg·h)，复合辅酶 5 U/(kg·h)［2-3］。切皮前追加顺式阿曲库铵 0.1 mg/kg。据胸骨时，以硫酸镁0.02～0.05 g/kg静脉推注。摆体位以利于外科医生分离乳内动脉，断离乳内动脉前，给肝素钠200 U/kg，监测ACT，每小时追加肝素钠100 U/kg。最后一个吻合口完成后静脉滴注鱼精蛋白1 mg/kg，拮抗肝素。关胸前，连接镇痛泵，停用麻醉药物。

血流动力学调控，麻醉诱导期，以大量的舒芬太尼，控制心率在70～50次/min之间，血压入室基础值下降不超过20%。在保证麻醉深度的基础上，以硝酸甘油硫酸镁，调控血压。打开心包后，观察心脏的涨满程度，通过硝酸甘油和胶体液的输注速度调整心脏的涨满程度，右室流出道区，有可见的凹陷。在开始准备吻合前降支，搬动心脏前，给麻黄碱3 mg，使心率略增快。但改变心脏位置上固定器时，调整体位，头低位，使变动的位置的心脏在舒张期尽量保持原有的形态。维持血压平均压不低于60 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，不好维持时，可给去甲肾上腺素4～20 μg。远端吻合结束后，给丙泊酚30～50 mg控制血压至90～100 mm Hg，以利于上侧壁钳。

2 结果

80例患者手术过程顺利，因术中使用电刀不当，电击导致室颤;其中1例经心内按压，复跳。另一例给以电除颤后复跳。患者使用去甲肾上腺素的剂量均小于50 μg。未见因血管张力不良，使用去甲肾上腺素泵注的情况。

3 讨论

血流动力学稳定，只是应用丙泊酚的量稍大。许多人认为丙泊酚对体外循环冠状旁路移植术患者心肌缺血再灌注损伤有保护作用［4-5］，但也有专家认为丙泊酚会导致血管张力变化［6］，对冠状动脉病变的患者不利。本研究中，没有发生因血管张力变化术后泵注去甲肾上腺素的。笔者认为短时低剂量的丙泊酚不足以导致血管张力变化。

本组有2例术中出现电刀使用不当引起的室颤，术中要提醒术者小心使用电刀，及时调节电刀的功率，并准备好药物和体内除颤设备。出现室颤，先行心内心脏按压，防止左心涨满引起耗氧增加，多数可以自行转律，如遇按压无效者心内20J除颤。

吻合右冠时多数血流动力变化较大，此时通过体位调节心脏的位置，保证其适当的充盈程度，和略加快心率是维持血流动力学的关键。调节无效时，可短时应用去甲肾上腺素维持血压。此过程中维持氧供氧耗平衡，可调控的的也只有心脏的位置和容量，心率和外周血管张力，笔者认为容量和心脏的空间位置最为重要，处理好这两点，可以减少血管活性药物的应用。

在非体外循环冠状动脉旁路移植手术过程中全凭静脉麻醉可行同样安全有效。合理应用血管活性药物维持血流动力学稳定，保证心肌氧供需平衡，是麻醉处理的关键。

［1］ 司建洛，邢群智，张宜林，等.舒芬太尼复合丙泊酚在非体外循环冠状动脉旁路移植术中的应用［J］.中国实用医刊，2009，23:37.

［2］ 吴清玉，许建屏，高长青，等.冠状动脉旁路移植术技术指南［J］. 中华外科杂志，2006，44(22):1517.

［3］ 王古岩，金 华，何爱霞，等.乌司他丁对非体外循环冠状动脉旁路移植术患者围术期炎性反应的影响［J］.中华麻醉学杂志，2007，27(6):504.

［4］ 米卫东，王 红，董文彤，等.非体外循环冠状动脉旁路移植术的麻醉与心肌保护--丙泊酚与异氟烷的比较［J］.解放军医学杂志，2003，28(12):1114.

［5］ 王海云，王国林，于泳浩，等.丙泊酚后处理对体外循环冠状旁路移植术患者心肌缺血再灌注损伤的影响［J］.天津医药，2010，38(4):266.

［6］ 郭晓纲，程卫平，杨香平，等.非体外循环冠脉搭桥术后血管麻痹综合征［J］.中国体外循环杂志，2006，4(1):52.