小儿咳嗽中医药证治规律及治疗原则

2013-02-20李彤

吉林中医药 2013年6期

关键词：外邪风邪宣肺

李彤

(天津市儿童医院中医科，天津 300000)

·思路与方法·

小儿咳嗽中医药证治规律及治疗原则

李彤

(天津市儿童医院中医科，天津 300000)

中医认为，小儿咳嗽多是以外感风邪为主导的邪实之疾，治疗当以宣散肺气、疏散外邪为主。临床采用分期论治，初期宜清轻宣散，中期重在治痰，后期应以润补为要。同时结合三因制宜理论，因时、因地、因人选择用药，采取察色脉、观指纹、望咽喉、听声音，并与触诊相结合，定表里、虚实、气血之辨。本着先表后里，先上后下的原则，方可表里无虞，内外合治得功。

小儿；咳嗽；分期论治；三因治宜

咳嗽是小儿疾病中常见之症，一年四季均可发病，冬春季节尤为常见。小儿咳嗽的形成既有易感外邪的因素又有小儿五脏六腑成而未全、全而未壮、形气未充的生理特点，故易致外邪入侵，发热、咳嗽即为常有之患，且小儿“发病容易、传变迅速”，诊治不当常致病情迁延。笔者对近年来临床实践的体会及有关专家辨证施治经验进行整理，总结如下。

1 病因病机

中医认为，小儿咳嗽的发生和发展与风、寒、暑、热、燥、火等外邪的侵袭及肺、脾、肾三脏功能失调有关。小儿咳嗽多以外感风邪为主导，风邪具有“善行而数变”“风为百病之长”“其性轻扬”“风胜则挛急”的特性，且外感咳嗽常在天气变化后突然发生，风邪是本病发生发展和致病的主要因素。小儿肺为娇脏，因其不耐寒热，又为呼吸之气道，直接与外界沟通，所以外感时邪首先犯肺，又肺气贯百脉与他脏密切相关，故会传及他脏，同时他脏有病也常累及于肺。故而咳嗽之难治因素主要为外邪侵入累及内脏，治疗分清病因病机及所及脏腑，尚应根据小儿生理病理特点及病情的转归，观其不同时期、不同临床表现，加以证治。

2 分期施治

小儿“发病容易、传变迅速”，病情处于不断变化之中，结合临床实践的体会，观察咳嗽的病程及临床症状，可采用分期论治的方法，酌情施治。

2.1 初期病程在1周以内。症状：咳嗽声重，气急，咳痰稀薄，色白或痰黄黏稠,不易咯出，伴有鼻塞、流清涕或黄涕，头痛身热、恶风汗出。脉浮紧或脉浮数，指纹浮红或浮紧，舌苔薄白或薄黄。治法：病邪尚浅，宜清轻宣散[1]。用药：麻黄、杏仁、桑叶、桑皮、菊花、蝉蜕、金银花、连翘、白前、升麻、贯众等解表宣肺解毒；用荆芥、防风，取其清轻解表、清热解毒；应用地龙、乌梅、玄参等具有抗过敏作用的药物缓解刺激性咳嗽，减轻流涕、咽痒等过敏症状，达到缓解咳嗽的目的。临证中寒邪伤表，加细辛温肺化饮、宣通鼻窍；风邪中夹有燥邪，加鲜芦根清热生津；咳甚者，加炙麻黄，宣肺止咳；鼻塞流涕不止者，加辛夷、苍耳子宣肺通窍；咽喉红肿疼痛者，加牛蒡子、板蓝根、山豆根、锦灯笼、桔梗，解毒利咽消肿；咳兼喘者，加苏子、葶苈子、莱菔子，止咳降气平喘；大便偏干者，加荷叶、火麻仁以通便，使邪从腑泄，咳嗽自止。

2.2 中期病程1～2周。症状：咳声高亢重浊，痰黏难咯或痰多壅盛，咽痛咽痒。脉滑数，指纹色紫，舌红、苔白腻或黄腻。治法：外邪酿久化热，炼液成痰，故治痰为其关键[2]。用药：桑白皮、地骨皮清热泻肺，陈皮、半夏燥湿化痰，炙百部、川贝母润肺止咳化痰，胆南星、橘红、海浮石清肺化痰。随症用药：热盛伤津明显，干咳无痰及痰少难咯者，加天花粉、石斛、玉竹养阴生津；热盛者，加黄芩清上焦热；痰热甚者，加黛蛤散泻热化痰；咳喘明显者，加白果止咳平喘；湿痰较盛者，加橘红燥湿化痰、理气宽中，亦可加浙贝母、瓜蒌皮、莱菔子，化痰止咳；痰积久化热者，加金荞麦、仙鹤草以解毒化肺痈、祛痰镇咳。

2.3 后期病程2～3周以上。症状：干咳少痰或痰中带血，形体消瘦，咽干口燥，五心烦热，两颧红赤，失眠盗汗。脉细数，舌红而干。治法：咳嗽日久，中气已伤，津伤明显，单纯止咳祛痰难以奏效，应以润补为要。用药：蕤仁、桑椹、石斛、玉竹、沙参、麦冬、百合、天花粉养阴润肺；用川贝母、杏仁润肺化痰止咳；用白术、茯苓等健脾化湿。随症用药：久咳不愈的患儿伴食积不化、口气污秽者加莱菔子、焦山楂、焦槟榔、枳壳等健脾行气消食；对于夜咳较重，且大多干咳无痰患儿，以钩藤伍之。又因久咳者气血不通，“津血同源”，血滞则津不化，故痰少不易咳出者，加川芎、丹参以活血行气，促津液化生。若本症后期出现肺气浮散之象，亦可加诃子、五味子等敛肺止咳之药。

3 三因制宜

3.1 因时制宜指不同季节治疗用药要有所不同。《素问·六元正纪大论》说：“用温远温，用热远热，用凉远凉，用寒远寒”。即夏暑之季应避免过用温热药，严寒之时应避免过用寒凉药，因酷暑炎炎，腠理开泄，用温药要防开泄太过、损伤气津，严寒凛冽，腠理致密，阳气内藏，用寒凉药要折伤阳气，故曰“远”之。

3.2 因地制宜即根据不同地区的地理环境来选择不同的治疗药物。如我国西北地高气寒，病多寒证，寒凉剂必须慎用，而温热剂则为常用；东南地区天气炎热，雨湿绵绵，病多温热、湿热，温热剂必须慎用，寒凉剂、化湿剂则为常用。

3.3 因人制宜治疗用药应根据患者的年龄、性别、体质、生活习惯等情况而不同。叶天士说“凡论病，先论体质、形色、脉象，以病乃外加于身也”(《临证指南·呕吐门》)。体质在很大程度上决定了患者对不同病邪的易感性和既病之后病理变化的倾向性。阳虚之体，多湿多痰，而腠理空疏，易为风寒之邪伤；而阴虚之体，多燥多热者，则易感受风热之邪。风寒咳嗽，在阳虚体质者，直需扶其阳，则咳嗽自止，不可见痰化痰，见咳止咳。阴虚体质者，多为风热、燥热咳嗽，常须照顾到阴分，叶天士处方中常选用玉竹、沙参、天花粉、麦冬、蔗浆等一、二味就是这个道理。

4 证治与方药

针对小儿特点，为弥补问诊的不足，采取察色脉、观指纹、望咽喉、听声音，并与触诊相结合，以对病情有全面了解。如小儿感冒咳嗽，其脉浮象，虽无发热等表证之象，仍需于宣肺方中以透表。咽部望诊，患儿如有扁桃体红大，为邪势较盛，当于宣肺利咽方中加大解毒清热之力，兼舌质红干者，增加甘寒益阴之品，如触及颈部淋巴结节，则于宣透清热之余，必兼分利散结之品。对于幼儿则以指纹诊断为依据，分三关而定表里、虚实、气血之辨。治疗本着先表后里，先上后下的原则。根据小儿脏腑娇嫩、脾胃不足的特点，发热等外证显著时，先以宣肺解表，表证既解，必资以培脾而达培土生金之效。用药在宣调肺气方面择取前胡与桔梗，宣降相因；在清透方面选用菊花、连翘、黄芩、赤芍、玄参等表里两清，赤芍、玄参为通利散结、清热解毒之品。如咽喉红肿已显，则与前胡、桔梗、僵蚕、牛蒡子、菊花、连翘等宣透之药相配，既可上利咽喉，表里两清，又能避用苦寒化燥伤阴。此外选取神曲、陈皮、甘草等和中之味，意在治上不犯中，亦可制约寒凉之药，于小儿脾尚弱之特点尤为贴切。针对小儿感冒咳嗽多为发热之遗，如热邪羁留当选板蓝根等清热解毒之品以应之，并酌情选用浙贝母、川贝母等化痰散结之药，使组方臻于全面。若久咳缠绵者，沙参、百部当斟酌选用。