幽门螺杆菌(Hp)相关性慢性胃炎中医证候研究

2013-02-20陈润花苏泽琦李培彩

吉林中医药 2013年6期

关键词：证型脾虚幽门

陈润花,陈亮,苏泽琦,师宁,李培彩,郭强,丁霞

(1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2.北京中医药大学研究生院，北京 100029)

幽门螺杆菌(Hp)相关性慢性胃炎中医证候研究

陈润花1,陈亮1,苏泽琦1,师宁1,李培彩1,郭强1,丁霞2*

(1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2.北京中医药大学研究生院，北京 100029)

回顾研究发现，既往研究存在一些问题，如纳入及排除标准不严格,难以保证西医“病”与中医“证”之间关系的对应性；基于部分学者经验的病例观察表(CRF)难以获取Hp相关性慢性胃炎在自然状态下的四诊信息；对环境、发病季节、气候等有可能影响中医证候的因素考虑不足，也在一定程度上影响了研究结果；对以单一证型进行统计分析，忽略了复合证型的存在，致使研究结果过于片面。

Hp；相关性；慢性胃炎；中医证候；四诊/治法

幽门螺杆菌(Hp)感染与中医证型之间相关性的研究始于20世纪80年代末[1-2]，至今对Hp相关性慢性胃炎中医证候的研究已有20余年。自Hp与慢性胃炎之间的相关性得到确认以来，中医药治疗Hp感染取得显著进展[3]。既往的研究在一定程度上揭示了Hp感染的中医证候表达，为临床治疗提供了支撑，但也存在一些问题，仍需加以审视和反思。

1 纳入及排除标准的设定原则

西医以“病”为诊断治疗的基本单元，中医则以“证”为诊断治疗的基本单元。由于中西医理论的差异，在对Hp相关性慢性胃炎的中医证候进行研究时，应考虑西医“病”与中医“证”之间的对应性，即临床病例收集时的纳入与排除标准。严格的纳入和排除标准，目的是减少其他因素对研究对象的干扰。不论是纳入标准，还是排除标准，都是基于西医对Hp相关性慢性胃炎的认识，将有可能对研究结果产生干扰的Hp阳性的胃食管反流病、消化性溃疡及肝胆疾病等加以排除。但是，由于中医“证”与西医“病”之间的差异，基于西医的纳入、排除标准，并不能保证研究结果中西医“病”与中医“证”之间关系的对应性。

笔者对既往研究进行了回顾,涉及到病例7 331例，计有19个中医证型，其中出现频次在100以上的有肝胃不和证(2 045例)、脾胃湿热证(1 717例)、脾胃虚弱证(1 343例)、胃阴不足证(631例)、瘀血阻络证(317例)、肝郁脾虚证(293例)、肝郁胃热证(185例)、脾虚胃热证(132例)，脾虚湿滞证(107例)。上述9个中医证型，以肝胃不和、脾胃湿热、脾胃虚弱3个证型出现频次最多，但凡消化系统疾病均可见到，并不仅见于Hp相关性慢性胃炎。换言之，虽然将Hp阳性的胃食管反流病、消化性溃疡及肝胆疾病等排除在外，但如果被纳入研究的患者同时患有其他消化系统疾病，也可能出现上述证型。因此，对于出现上述证型的Hp相关性慢性胃炎患者，研究者很难明确判断该证型是由Hp相关性慢性胃炎所致，还是由其他消化系统疾病所致，或是与两者均相关。笔者认为，对Hp相关性慢性胃炎的中医证候进行研究时，除对西医“病”层面的影响因素加以排除之外，还要考虑到有可能对中医“证”产生影响的因素，并加以排除。

2 四诊信息的获取

中医对“证”的辨识主要源于对四诊信息的分析。目前在中医证候研究中，病例观察表(CRF)是最常用的一种获取患者四诊信息的方法。就Hp相关性慢性胃炎的中医证候研究而言,CRF量表的使用存在以下2个值得反思的问题。

2.1CRF量表的制定CRF量表的制定一般是先进行文献回顾，从中抽取相关证型及症状、体征，结合相关指南制定初步的CRF量表，经专家审核、修改并完成。不论是文献回顾,还是各种指南，或是专家审核，反映的都是部分学者的观点。受学识、师承、经验等影响，即使对于同一疾病，不同学者关注的症状和体征，以及对症状和体征所反映的病因病机的认识都有差异。也就是说，学者对于Hp相关性慢性胃炎四诊信息的获取及其含义的判断具有个体差异。

从既往的文献报道来看，认为Hp感染与湿、热关系密切者，往往更关注能够反映湿和热的症状和体征，而认为Hp感染与脾虚关系密切者则更关注能够反映脾虚的症状和体征。而且不论是文献回顾，还是相关指南，都存在前述纳入与排除标准是否严格的问题。显然，这种基于部分学者经验的CRF量表能否客观、准确、全面地获取Hp相关性慢性胃炎在自然状态下的四诊信息，是值得思考的。

2.2 症状组合模式CRF量表的制定多参考《中药新药临床研究指导原则》[4]、《中医病证诊断疗效标准》[5]、《中医病证分类与代码》[6]以及《中医证候辨证规范(修订版)》[7]、《中医证候规范》[8]、《中医内科疾病诊疗常规》[9]等相关规范或指南。这些规范和指南，基本都采用了“主症+次症”或“必然症+或然症”的模式来对某一证型进行表述和诊断。

通过对既往研究的回顾，笔者发现多数研究在制定CRF量表时，也采用了上述症状组合模式，正如有关学者所指出“由于疾病的性质和传变规律的自身差异，相同的‘证’在论治时亦显然受着这些不同疾病的自身变化规律的约束，伴随着疾病的不同，其主、次症也随之发生变化”[10]。也就是说，就同一疾病而言，处于不同阶段的患者，其主、次症也在发生变化。例如，表现为肝郁脾虚证的Hp相关性慢性胃炎患者，由于所处阶段以及患者自身的差异，存在着肝郁与脾虚的侧重不同。如果进一步考虑，患者除了患Hp相关性慢性胃炎之外，还有可能患有其他疾病，而这些疾病也会出现肝郁脾虚证，那么用来表述肝郁脾虚证的“主症+次症”或“必然症+或然症”的模式就会有多种，而不只是一种。因此，笔者认为基于“主症+次症”或“必然症+或然症”模式制定的CRF量表必然存在一定的主观性，难以客观反映Hp相关性慢性胃炎患者在自然状态下四诊信息的分布状态。综上述，笔者以为，应充分考虑西医“病”与“中医”证的对应性，并对Hp相关性慢性胃炎患者在自然状态下的症状、体征等信息进行流行病学调查，再以此为基础制定CRF量表。

3 环境、发病季节、气候等对“证”的影响

有研究表明，Hp相关性慢性胃炎患者的中医证型与发病季节有一定关系[11]。Hp阳性的慢性胃炎患者，除Hp感染之外，环境、饮食、季节、气候、工作习惯等，都可能对患者的四诊信息产生影响。而“证”的辨识源于对四诊信息的分析。既往研究考虑较多的是Hp感染对四诊信息的影响，对环境、饮食、季节、气候等因素考虑较少。故笔者认为，在对Hp相关性慢性胃炎中医证候的研究中，应充分考虑到环境、气候、发病季节等因素对Hp感染慢性胃炎患者中医证候表达的影响。

4 证型的单一与复杂

中医证候研究多以“证型”为切入点，对“证型”的数量、出现频次以及分布状况等进行统计描述。统计学的原理要求进行统计处理的只能是“单一证型”，而不能是“复合证型”，但实际上部分患者却表现为“复合证型”。因此，必须对“复合证型”进行处理。

笔者发现，在回顾既往研究中，Hp相关性慢性胃炎各证型的病例数总和均与纳入病例数相等。例如燕东等[12]对396例慢性胃炎患者Hp感染及病理与中医辨证之间的关系进行了研究，其中肝胃不和证87例、脾胃虚弱证(含虚寒)70例、脾胃湿热证71例、胃阴不足证57例、胃络瘀阻证48例、脾虚气滞证63例，合计396例，与收集患者数相符。对此,有以下3种可能:Hp相关性慢性胃炎患者均表现为单一证型；燕氏所收病例均为单一证型，其余病例未予收录；对兼夹证未予关注。在上述3种可能中，第1种显然与临床实际不符;第2种的研究结果是准确的，但人为舍弃部分病例，致使研究结果不能全面地反映Hp相关性慢性胃炎的中医证候特点；至于第3种,由于对兼夹证未予关注，与临床实际不符，其研究结果自然也失于准确。因此，既往的研究只是部分反映了Hp相关性慢性胃炎的中医证候分布规律，对临床诊疗的指导和规范作用明显不足。

5 结语

证候研究的目的是为了揭示研究对象在自然状态下的证候分布规律和特点，而且任何一种疾病在自然状态下都存在“单一证型”与“复合证型”，虽然前者有利于统计分析，但其结果难以反映自然状态下的证候分布。近年来，由王永炎院士和朱文锋教授提出的证候要素的研究方法，在很大程度上解决了上述问题。但到目前为止，相较于以往以“证型”为切入点的研究，对Hp相关性慢性胃炎的证候要素进行研究者尚不多见。值得注意的是，既往有关Hp相关性慢性胃炎的中医证候研究在设立对照组时，或是将慢性浅表性胃炎或慢性萎缩性胃炎的Hp阳性与Hp阴性进行比较，或是不区分浅表性胃炎和萎缩性胃炎。但就试验而言，对Hp相关性慢性胃炎的中医证候演变进行动态观察，并以此为基础对证候演变与疾病病理演变之间的相关性进行研究仍应进一步加强和完善。

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