论“心肾不交”所致失眠中三焦及脾胃的重要性

2013-02-20周春霞苏冠宇樊小农

吉林中医药 2013年6期

关键词：水火心火三焦

周春霞，苏冠宇，樊小农*

(1.天津中医药大学,天津 300073;2.北京中医药大学,北京 100029)

论“心肾不交”所致失眠中三焦及脾胃的重要性

周春霞1，苏冠宇2，樊小农1*

(1.天津中医药大学,天津 300073;2.北京中医药大学,北京 100029)

心肾相交是中医睡眠理论当中重要环节。心肾不交导致失眠多归责于心与肾之间的阴阳关系失常，但又以三焦的通畅及中焦脾胃正常运化为前提。三焦为心肾水火相交的道路，脾胃对于心肾相交的功能主要体现在其居于人体气机的中枢地位及为后天气血生化之源2方面。故临证关注心火肾水的同时，需详细审查三焦、脾胃、气血，以达到整体调节的目的。

失眠；不寐；心肾不交；心肾相交

《格致余论》：“人之有生，心为之火，居上；肾为之水，居下；水能升而火能降，一升一降，无有穷矣，故生意存焉”。心肾相交又称为水火既济，是人体气机升降的重要环节之一。清代医家周慎斋在《慎斋遗书》中说：“心肾相交，全凭升降……升降者水火，其所以使之升降者，水火中之真阴真阳也……欲补心者须实肾，使肾得升，欲补肾者须宁心，使心得降，乃交心肾之法也”。张介宾《景岳全书·卷一》中说“盖火性本热，使火中无水，其热必极，热极则亡阴而万物焦枯矣；水性本寒，使水中无火，其寒必极，寒极则亡阳而万物寂灭矣”。历代医家在叙述心肾相交的过程中，对于心肾水火关系皆描述的相当透彻。诸脏皆有阴阳，故不论心阴心阳及肾阴肾阳何者失常，皆能造成心肾两者常态生理交通的不平衡[1]。

1 心肾不交是失眠的重要环节

《辨证录》：“人有昼夜不能寐，心甚躁烦，此心肾不交也。……夫心肾之所以不交者，心过于热，而肾过于寒也……然则治法，使心之热者不热，肾之寒者不寒，两相引而自两相合也”[2]。《问斋医案·卷一》描述:“肾水下亏，心阳上亢，阳跷脉满，不成寐”。因此在治疗时，大多医家将焦点放在专治心肾，或是补充肾水，或清降心火，或引火归元。如交泰丸、磁朱丸、黄连阿胶汤、天王补心丹、朱砂安神丸等，皆是针对清心火、养心阴、滋肾阴而设[3]。

2 三焦与脾胃功能失常是失眠的相关环节

2.1 三焦通调的重要性《中脏经·论三焦虚实寒热生死顺逆脉证之法》言三焦“总领五脏六腑、营卫经络、内外左右上下之气也；三焦通，则内外左右上下皆通也，其于周身灌体，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此者也”。三焦是气升降出入的通道，人体内诸气皆是在三焦的通道中运行，心肾水火相交的道路亦在三焦，因此三焦通畅，方能导上宣下，水火相交。《灵枢·邪客》中载：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷；不得入于阴，阴虚，故目不瞑”，指出卫阳必须入于阴方得成寐，而卫阳入阴须以三焦通畅为前提。《医学源流论》述：“三焦为火之道路，能引二火相交。若三焦不畅，则营卫两气出入不利，阳不入阴则目不瞑”“治之奈何？伯高曰：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪，……此所谓决渎壅塞，经络大通，阴阳得和者也”，故临床治疗时，除对心肾的调治外，仍应考虑三焦通畅与否，半夏秫米汤、温胆汤、黄连温胆汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等，此皆调畅少阳三焦枢机之剂。

2.2 中焦脾胃的重要性

2.2.1 居于全身气机的中枢地位心属上焦,肾属下焦，脾胃居中。正如《医学求是》云：“中气为升降之源，脾胃为升降之枢轴”“中气旺则脾升胃降，四象得以斡旋”。由此可知，四象斡旋有赖于中焦脾胃，其居于人体之中，是气机升降的枢纽，而枢纽本身要维持使四象得以斡旋的功能，则依靠脾升胃降来体现[4]。《格致余论》说：“脾具坤静之德，而有干健之运，故能使心脾之阳降，肾肝之阴升，而成天地之交泰”。另张锡纯在《伤寒论讲义·少阴病吴茱萸汤证》谈到“夫心肾之所以相交者，实赖脾胃之气上下通行……黄婆者，脾胃也”，将吴茱萸汤证中烦躁欲死之症，解释为“乃寒邪阻塞而导致心肾不交，重用生姜6两，取其温通之性，能升能降，以开脾胃凝滞之寒邪，使脾胃之气上下通行，则心肾自能随脾胃气化之升降，而息息相通矣”。《本草备要》记载，半夏可和胃健脾，宣通阴阳。其化痰以畅三焦之功也必须通过脾胃来实现。

2.2.2 体现在后天气血生化之源王肯堂《证治准绳》:“补肾不如补脾，以脾上交于心，下交于肾故也”。后天以养先天之肾中元气，使肾之阴阳互生互长，肾精得养后上济心阴；而气血生化不匮乏，心血生化有源，心主神志功能发挥正常作用。故心肾皆须后天之本以充养，一但匮乏无源，则容易导致心肾本身阴阳不平衡，间接出现水火无以相济[5]。《医宗金鉴·删补名医方论》中载有归脾汤，罗谦甫论曰：“脾阳苟不运，心肾必不交，彼黄婆者若不为之媒合，则已不能摄肾气归心，而心阴何所赖以养，此取坎填离者所以必归之脾也”。归脾汤主治脾气虚导致心的气血不足，症见心悸怔忡，健忘失眠。方中远志之用，与“欲补心者须实肾，使肾得升”相呼应。在肾不虚的情况下，加入少量远志，即能在补脾同时“以肾药之通乎心者补之”，用远志交通心肾的作用，使肾水能上滋心阴，此皆明白阐释了心、肾与脾之间的关系[6]。