机械通气患者预防呼吸机相关性肺炎的集束化护理

侯维维，徐玲芬，周庆

（1.湖州师范学院医学院 护理学院，浙江 湖州 313000；2.湖州市中心医院 护理部，浙江 湖州 313000；3.湖州市中心医院 重症医学科）

呼吸机相关性肺炎（ventilator－associated pneumonia，VAP）是重症监护病房常见感染，一般发生于使用机械通气治疗后48h或原有肺部感染使用呼吸机48h以上发生新的病情变化，临床提示为1次新的感染并经病原学证实，或拔管后48h内发生的肺部感染［1］。VAP具有高发病率的特点，会导致住院时间增加、ICU停留时间延长、机械通气时间延长，从而增加住院费用［2］。因此，做好机械通气患者的护理，对预防呼吸机相关性肺炎有重要意义。为有效预防和减少VAP的发生率，我院重症医学科从2012年1月开始对机械通气患者施行VAP集束化护理措施，取得了较好效果，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2012年1－12月在湖州市中心医院重症医学科治疗符合机械通气指征的患者216例为研究对象。其中男148例、女68例；年龄14～94岁，平均（66.08±18.39）岁。原发病种类为：脑出血、脑梗死、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、帕金森综合征、农药中毒、呼吸衰竭、冠状动脉硬化性心脏病（简称冠心病）。纳入标准：（1）均为首次行机械通气；（2）机械通气≥48h；（3）经过治疗均好转出院。排除标准：（1）既往进行过机械通气；（2）机械通气＜48h；（3）经治疗无效或死亡；（4）合并其他重要器官功能障碍的患者。所有患者均予知情告知，签署知情同意书，并报院伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者均给予机械通气，并实施集束化护理措施，以循征医学为指导，将一系列预防呼吸机相关性肺炎的护理措施集合在一起，包括及时按需吸痰、声门下分泌物吸引、抬高床头、加强口腔护理、预防消化道溃疡及深静脉血栓等措施。该措施的实施由本院机械通气护理指导小组监督执行，机械通气护理指导小组成员由2名副主任护师、2名主管护师、2名护师组成，均为医院护理技术骨干，具有丰富的机械通气气道管理经验。小组通过查阅大量相关文献及循证实践指南，寻找最佳证据，制定出适用于本院的临床集束化护理干预措施和具体的操作标准。同时组织相关培训，带领全体护理人员实施呼吸机集束化护理，从而监测执行情况和评价效果。

1.3 结果 216例患者中，发生VAP 40例，发生率为18.52%，低于环晓锋等［3］报道的24.47%。

2 集束化护理措施

2.1 呼吸道管理 （1）呼吸机管路管理。予每周更换一次呼吸机管路，及时倾倒呼吸机管路内的冷凝水，并将冷凝水集液瓶置于管路最低位置，操作时应带手套，湿化罐、雾化器内液体每24h全部倾倒更换灭菌用水［4］，用后终末消毒。（2）及时、按需吸痰。当床旁听到患者呼吸道内有痰鸣音，呼吸机呼吸道压力升高或报警，氧分压或血氧饱和度突然降低等情况时，给予及时吸痰，其余患者应根据需要适时吸痰，尽量减少对患者的机械性刺激，以降低机械通气患者VAP的发生率。吸痰前后均予纯氧吸入，吸痰前予肺部叩击、震颤等措施，做到有效吸痰。吸痰时间一般不超过15s／次。（3）声门下分泌物吸引。余旻等［5］研究证实，持续声门下吸引可有效预防和控制VAP的发生。机械通气超过48h的患者可应用声门下吸引，方法为将气管导管附加吸引管腔连接一次性痰液收集器，收集器另一端连接于负压吸引装置，用恒定负压进行吸引，负压调节一般在60～80mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。对于声门下分泌物较多且较为黏稠的患者采用持续声门下吸引，声门下分泌物较少的患者可采用间歇声门下吸引。同时动态评估患者分泌物的颜色、性状及量，认真做好声门下分泌物吸引的护理，从而有效预防VAP的发生。（4）监测气囊压力。气管导管套囊内应保持适当的压力，当患者进食或进行口腔护理前，应先测量气囊压力，取半卧位，以免误吸。我科使用气囊测压表精确测量气囊压力，并且每班监测，气囊内压力一般维持在25～30cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa），充气过足会导致呼吸道周围黏膜缺血坏死，漏气或充气不够可致通气不足，易引起继发感染。（5）呼吸道湿化。呼吸道湿化可有效稀释痰液，使痰液易于咳出，如患者痰液过于黏稠，易形成痰栓堵塞呼吸道，增加肺部感染率。护理人员应及时向湿化器内注入灭菌注射用水，每5～7d更换温湿交换装置，能起到预防VAP的作用。

2.2 床头适当抬高 机械通气患者在无禁忌症的情况下，应置于半卧位。《爱尔兰成人呼吸机相关性肺炎预防指南》要求，机械通气患者应避免仰卧位，床头至少抬高30°［6］。我院一般将患者床头抬高30°～45°，以增加患者舒适度，促进食物消化，防止食物反流与误吸。同时翻身1次／2h，密切观察臀部皮肤，以免发生压疮。

2.3 加强口腔护理 采用洗必泰进行口腔护理，3次／d。对于气管插管通气的患者，可采用冲洗法进行口腔护理，护理液可根据患者口腔pH值加以选择。一般由两人配合，冲洗前予气囊充气，以免冲洗液流入气管，引起吸入性肺炎，如有血痂，可予局部擦洗。

2.4 预防消化道溃疡 危重患者由于禁食和使用抗生素，可致肠道屏障功能障碍和细菌移位，常并发应激性溃疡，而发生VAP的概率也相应增加［7］。因此，对长时间机械通气的患者应实施肠内营养，同时控制质子泵抑制剂（奥美拉唑、兰索拉唑）的应用，避免降低酸性胃液的杀菌作用，减少口咽部细菌定植，有效降低VAP的发生率。

2.5 预防深静脉血栓 重症患者长期卧床，活动减少，增加了深静脉血栓形成的机会。我院在应用抗凝类药物的同时，使用空气波压力循环治疗仪每日给患者进行双下肢理疗，并垫软枕，保持下肢静脉的血液回流通畅。美国卫生保健促进研究所将预防深静脉血栓形成放在预防VAP的集束化措施中，其主要意图是想给予呼吸机患者更好的照护、防止静脉血栓栓塞的形成和其他并发症的发生［8］。从而缩短ICU患者住院时间，减少医疗费用。

3 讨论

VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，集束化护理干预策略是近年来临床护理工作中一种新的护理理念，是由美国健康促进研究所（the institute for healthcare improvement，IHI）首先提出的，其目的在于帮助医护人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务和护理结局。一个集束化护理方案通常包括3～6个元素，每个元素都获得循证医学证据支持，共同执行的效果优于单一元素执行［9］。它集合一系列有循证基础的治疗方法和护理措施对患者进行干预，护理过程中的每项措施都经过临床证实能改善患者的治疗效果［10－11］。“集束化护理”理念的形成是将循证理念引入床边管理并为重症患者普遍存在的某种疾病创造最佳的实践指南。近年来，国内一些学者也探索性地将“集束化”理念应用于临床实践中。此理念首先作为预防呼吸机相关肺炎的发生被引入护理领域。然而，在国外集束化干预的应用已渐趋普遍，但在国内尚处于探索阶段。在VAP的防治中，护理工作起到了相当大的作用，护理工作做得好，在很大程度上可以减少VAP的发生，对重症医学科机械通气患者实施全程、全方位的VAP预防护理，如及时按需吸痰、声门下分泌物吸引、抬高床头30°～45°、加强口腔护理、预防消化道溃疡及深静脉血栓等，可明显降低VAP的发生率。表明集束化护理作为主动的VAP预防措施更具有目的性和针对性，是一种确切有效预防VAP的管理措施。

本研究给予患者按需吸痰并采用带有声门下吸引的气管插管替换普遍使用的气管插管，在保持适当的气囊压力下进行声门下吸引，结果表明此种吸引方式可有效去除气囊上方分泌物，也减少了因气囊压过高而造成缺血性呼吸道损伤，或气囊压过低造成误吸、漏气、脱管等危险；体位护理在预防VAP的发生中也尤为重要，患者的床头抬高30°～45°，有效避免了因床头过低或长时间仰卧位而引起的呕吐、误吸及胃内溶物反流等情况，从而减少了细菌吸入和定植的危险，同时我科应用测量尺精确测量床头抬高角度，做到有效抬高床头，从而降低VAP的发生率。

笔者认为，机械通气患者由于对病情恐惧，心理负担普遍过重，应耐心仔细地向患者讲解疾病相关知识及机械通气的重要性，让其了解不适和痛苦都只是暂时的，并运用语言、文字、体语等方法向患者传达信息，以增强患者的治愈信心、增加其对护理人员的信任，能够配合治疗及护理。另一方面，集束化护理预防VAP取得的显著成果应归功于实施的高度依从性，在临床工作中，集束化护理方法需要持续执行才能得到显著效果，故应加大医护人员的持续教育以保持高度依从性［12］。骆勇等［13］采用依从性表格法实施VAP集束化管理方案，比采用日常医嘱的方式更能够提高医护人员的依从性，降低VAP的发生率。

综上所述，采用集束化护理干预措施能够有效降低重症医学科机械通气患者呼吸机相关性肺炎发生率。集束化干预策略需要医护人员的共同努力，临床工作中，需要医护人员共同探讨，分析VAP发生原因，逐步建立一套综合有效的治疗护理程序，从而降低VAP的发生率及病死率。

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