藻酸盐敷料治疗放射性阴道黏膜损伤的护理

沈苗，吴红娟，方英，陈雪峰

（浙江省肿瘤医院23病区，浙江 杭州 310022）

放射治疗是妇科恶性肿瘤如外阴癌、宫颈鳞癌等疾病的常规治疗方法［1］。放射性治疗时外阴及阴道黏膜损伤是妇科肿瘤放疗较常见的并发症之一［2］，其原因是放射源直接照射引起皮肤黏膜炎性反应，轻则波及外阴、肛周及腹股沟区，重则阴道黏膜出现破损、溃疡。患者感觉疼痛、瘙痒，难以保证放疗的连续性，甚至被迫中断放疗，不仅降低放疗疗效，同时导致其生活质量的下降。因放射性阴道黏膜损伤部位特殊，一般药物无法直接接触阴道黏膜，护理比较棘手。藻酸盐敷料是湿性敷料的一种，目前在压疮、肛瘘、造口、糖尿病足等方面都得到了广泛的临床应用［3］，但其应用在放射性阴道黏膜损伤方面尚未见报道。本研究对2011年1月至2012年8月在我院行放射性治疗后出现阴道黏膜损伤的35例妇科肿瘤患者采用藻酸盐敷料填塞阴道处理，获得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 方便性抽样选择2011年1月至2012年8月在本科接受放射治疗后出现放射性阴道黏膜损伤的妇科肿瘤患者35例，利用随机数字表将患者随机分为两组。观察组共17例，年龄42～70岁，平均（53.63±8.15）岁；其中：宫颈癌6例，阴道癌7例，外阴癌4例；Ⅱ级阴道黏膜损伤7例，Ⅲ级7例，Ⅳ级3例。对照组共18例，年龄40～75岁，平均（54.18±9.17）岁；其中：宫颈癌7例，阴道癌7例，外阴癌4例；Ⅱ级阴道黏膜损伤10例，Ⅲ级5例，Ⅳ级3例。两组患者均经病理证实为恶性肿瘤，Karnofsky评分［4］≥80分，均为首程放疗，接受盆腔外照射，剂量和疗程相同。两组患者在年龄、妇科病种、黏膜损伤分级［5］、照射次数、照射剂量方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），患者均知情同意。

1.2 用药方法 对照组给予常规阴道灌洗、消毒，1次／d。观察组在对照组基础上加用藻酸盐敷料填塞于阴道内。本研究采用的藻酸盐敷料由Conva－Tee Limited公司生产，康维德贸易（上海）有限公司出售，规格为5cm×5cm，型号为168210。阴道灌洗消毒后根据阴道黏膜溃疡大小将藻酸盐敷料折成合适的圆柱形，用无菌妇科敷料钳轻柔地将其塞入阴道内即可，填塞后第2天取出。

1.3 观察指标

1.3.1 创面情况及愈合时间 （1）显效：治疗后1d见效，创面分泌物明显减少，痛痒症状明显减轻，2～4d创面完全愈合，不影响放疗；（2）有效：治疗后分泌物逐渐减少，创面逐渐缩小，痛痒症状有所减轻，创面5～7d愈合；（3）无效：治疗7d以上症状无明显好转，局部渗出伴脓性分泌物增多，疼痛加剧，需借助其他治疗手段，才能完成放疗。每日由责任护士及主管医师共同评价阴道黏膜损伤情况并详细记录观察。

1.3.2 疼痛情况评分标准 采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者处理30min后的阴道黏膜疼痛情况［5］：0分表示无疼痛；1～3分为轻度疼痛，不影响睡眠；4～6分为中度疼痛，影响睡眠；7～10分为重度疼痛，因疼痛难以入眠。每天由责任护士及主管医师共同评估患者VAS评分并记录。

1.3.3 对肿瘤放射治疗的影响 记录两组患者因不良反应中断放疗的例数及中断天数。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，均数比较用方差分析，等级资料用秩和检验，疼痛评分比较采用t检验，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者放射性阴道黏膜损伤治疗效果比较 观察组治疗有效率优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。观察组和对照组的阴道黏膜损伤愈合时间分别为3～10d（7.06±1.74）d和5～15（13.47±2.33）d，两组比较差异有统计学意义（t＝－9.17，P＜0.01）。

表1 两组患者阴道黏膜损伤治疗有效率［n（%）］

2.2 治疗后30min患者阴道黏膜疼痛情况比较观察组患者的疼痛缓解情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

2.3 对肿瘤放射治疗效果的影响 观察组患者中断放疗3例，中断时间为1～3d，平均（3.11±1.08）d；对照组为8例，中断时间为5～14d，平均（8.60±1.38）d。两组中断例数及中断时间比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表2 两组患者治疗后30min疼痛评分比较［n（%）］

3 讨论

3.1 藻酸盐敷料填塞阴道可以有效治疗放射性阴道黏膜损伤 任何损伤创面的愈合均需要经过创面渗出期、肉芽生长期和上皮生长期3个阶段［6］。藻酸盐敷料的医用成分为藻酸盐，当其与阴道创面内的血液和分泌物中的钠盐接触后，即转化为一种凝胶状物质，在创伤初期有利于创面止血。另一方面，藻酸盐敷料吸收渗液后形成黏稠的凝胶，使阴道内坏死物和渗出液被其纤维吸收，可以清除阴道坏死组织，使创面得以清洁，抑制细菌生长，缩短阴道创面的渗出期。藻酸盐敷料还具有强大的吸收能力［7］，可有效地管理渗液，为阴道创面的愈合创造良好的湿性环境，提高治疗有效性。同时，藻酸盐敷料在肉芽生长阶段能促进肉芽生长和表皮的爬行，在创面愈合的3个阶段都能发挥良好的作用，从而缩短创面愈合时间［8］。观察组使用藻酸盐敷料填塞受损的阴道黏膜，17例患者填塞后24h创面分泌物均明显减少，痛痒症状明显减轻，创面逐渐缩小，14例患者填塞3～7d后创面完全愈合，没有中断肿瘤放疗；3例黏膜损伤严重患者创面超过7d未见明显好转，不得不停止放疗2～5d后创面才逐渐愈合，创面愈合时间最长1例为10d，全组创面平均愈合时间（7.06±1.74）d，治疗总有效率为82.4%。采用常规处理的对照组，阴道黏膜受损严重者暂停肿瘤放射治疗，待创面修复、患者能耐受后再继续放疗，创面愈合时间最短5d、最长15d，平均（13.47±2.33）d，明显高于观察组，治疗总有效率66.7%。结果说明藻酸盐敷料填塞阴道能促进阴道黏膜肉芽组织生长、缩短创面愈合时间，达到有效治疗放射性阴道黏膜损伤。

3.2 藻酸盐敷料填塞治疗放射性阴道黏膜损伤能提高肿瘤放射治疗效果 急性放射性阴道黏膜损伤是妇科肿瘤放射治疗中最常见的不良反应。放射性黏膜反应的出现、持续和加重，给患者带来疼痛，严重时可导致疗程中断，进而影响肿瘤的局部控制率。减轻急性放射性黏膜反应的最好方法是停止放疗，给机体得以休息和修复机会。但治疗恶性肿瘤以消灭肿瘤为主要目的，因此对急性放射性黏膜反应应积极对症处理，减轻患者痛苦，使其按时完成放射治疗。方建飞等［9］报道，肿瘤局部控制率与放疗总时间有关，放疗总时间延长1周，局部控制率下降14%，延长2周则下降26%。黄绍叶等［10］报道，放疗间断或者总的治疗时间延长，可引起残存肿瘤细胞加速再增殖，从而影响疗效，使放疗的控制作用明显下降。本研究显示，观察组使用藻酸盐处理最长中断时间仅5d；而常规处理的对照组最长中断时间达11d，其中2例患者放疗剂量累积达40Gy时中断放疗4d，自觉能耐受黏膜反应又继续放疗，照射2d后又中断3d，反反复复数次，放疗总时间延长达11d，影响了妇科肿瘤放射治疗效果，导致住院时间延长，费用增加。由此证明藻酸盐敷料填塞治疗放射性阴道黏膜损伤不仅效果显著，而且提高了肿瘤放射治疗效果。

3.3 藻酸盐敷料填塞阴道能有效缓解患者阴道疼痛，提高患者生活质量 放射性阴道黏膜损伤创面的剧烈疼痛不仅给患者带来了痛苦，而且不同程度地影响患者的循环、呼吸、消化、内分泌及免疫等各个系统的功能。疼痛可引起血压升高、焦虑，影响患者睡眠及休息。有研究［11］显示，藻酸盐敷料具有减轻创面疼痛的作用，并且取出时不粘连创面，不引起创面疼痛。观察组患者使用藻酸盐敷料治疗30min，以轻度疼痛为主（占70.59%），使用非阿片类（消炎痛栓剂纳肛）止痛即可；而对照组患者以中度和重度疼痛为主（占61.11%和16.67%），需使用弱阿片类（强痛定、曲马多），甚至强阿片类（美施康定）才能止痛。使用止痛药物尤其是阿片类止痛药会有一些常见的不良反应，如便秘、恶心、呕吐、头晕、镇静、尿潴留等，而观察组使用直肠给药止痛，不良反应明显减少，不仅减轻了患者的生理疼痛，也消除了患者心理顾虑，使患者感觉舒适，提高了生活质量。

3.4 护理

3.4.1 阴道灌洗护理 阴道灌洗为藻酸盐敷料填塞治疗放射性阴道黏膜损伤提供了有利条件。妇科肿瘤放疗时，阴道上段、宫颈受量较高，可引起阴道黏膜放射反应，表现为阴道黏膜充血、水肿、糜烂、分泌物增多，少数有白膜形成，使肿瘤组织坏死脱落，聚集在阴道内，影响放疗疗效，并可诱发感染。本研究两组患者都坚持每日1次阴道灌洗，灌洗能清除阴道坏死脱落组织，减少感染，促进局部血液循环，改善组织营养状态，同时能清洁阴道，提高放疗敏感度，还能避免阴道粘连、促进阴道黏膜上皮修复。灌洗结束再予阴道填塞藻酸盐敷料，敷料能与阴道黏膜充分接触，保持创口湿润和清洁，控制感染和吸收渗液，有助于阴道黏膜愈合。

3.4.2 藻酸盐敷料填塞方法 患者常规阴道灌洗后用3%的过氧化氢液彻底清除阴道黏膜坏死组织及渗出液；然后用0.5%PVP碘消毒阴道溃损创面；再将藻酸盐敷料根据阴道黏膜创面大小折成合适的圆柱形，用无菌妇科敷料钳轻柔的将其塞入阴道内，每天1次。次日患者行体外放疗前，护士须先用敷料钳取出藻酸盐敷料，同时注意查看阴道黏膜溃损创面修复情况，然后去技术室行放疗。

3.4.3 阴道黏膜疼痛的护理 疼痛是个体的一种主观感受，至今尚未有仪器能客观反映出疼痛的程度［12］，故责任护士在收集评估患者阴道黏膜疼痛时应采用视觉模拟评分法（VAS）进行疼痛评分，并观察与疼痛相伴表现，如面部表情、肢体状态、体位改变、局部汗湿、生命体征等。同时，认真倾听患者的主诉，客观区分生理疼痛和心理痛苦，真诚理解和同情患者。向患者解释疼痛原因，告知放疗引起的黏膜损伤不可避免，但不影响治疗，经护理后修复较快。对照组部分患者（主要是外阴癌患者）恐惧阴道灌洗，只要窥阴器接触到会阴即尖叫疼痛，护士无法进行继续操作，这时更需要护士耐心讲解，动作轻柔。必要时，在阴道灌洗前使用止痛药，治疗室可播放一些轻音乐，转移患者注意力，以降低患者对疼痛的敏感度。

3.4.4 心理护理 放疗后出现阴道黏膜损伤的患者承受着双重心理压力，一方面私密部位的损伤及疼痛，严重影响睡眠和休息，自尊心受损，认为失去女性魅力，不愿与人交往，产生自卑心理，丧失治疗信心；另一方面，害怕黏膜修复后影响性生活，造成生活质量下降，影响夫妻感情。所以，责任护士要多与患者进行沟通，掌握患者的心理反应，进行必要的心理干预，采取有效的护理措施解除患者的心理压力和紧张情绪，减轻其抑郁和自卑感。观察组阴道填塞藻酸盐敷料，告知患者可能出现的不适，如刚塞入阴道可能有异物感，十几分钟即缓解；指导其注意卧床休息，避免长时间站立或活动导致敷料脱落，若敷料意外脱落于阴道外需及时报告护士。采用倾听法、放松法，邀请黏膜治疗效果好的患者现身说法，让患者保持平和心态，树立信心，正确对待放射性阴道黏膜损伤，更好地配合治疗。

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