浅议中医医院门诊医生的注意义务

虞 凯 田 侃

门诊治疗是中医医院的一种主要治疗方式，由于中医学科本身的一些特殊性，中医门诊医生依法附随有相应的注意义务，这类义务的基本内容、履行方式对指导中医医院门诊医生的执业活动具有重要意义，但是法律对此的规定尚不明确。本文试图以民法上的注意义务理论为基础，结合中医医疗行为的特征，来分析中医医院门诊医生在执业活动中应尽到哪些注意义务。

1 注意义务概述

1．1 注意义务的基本概念 我国法学界对注意义务的关注与研究，是从刑法上介入并逐渐深化的。民法上的注意义务源于对过错的判定，其作为过失判断的一种主要理论和学说已为多国的立法和司法实践所采纳。简而言之，民法上的注意义务是义务主体谨慎地为自己一切行为的法律义务，其核心内容包括行为致害后果的预见义务和避免义务。由于医疗行为系在医疗机构和患者之间发生，医疗机构与患者之间形成的也属于民事法律关系，故本文中讨论的注意义务限于仅中医医院门诊医生在民法上的注意义务。

1．2 医疗注意义务 医疗注意义务是指医师在实行医疗行为的过程中，依据法律、规章和诊疗护理常规，保持足够的小心谨慎，以预见医疗行为结果和避免损害结果发生的义务。医疗注意义务应当以何种程度为限，理论界存有争议。世界各国和地区的立法以及司法实践中所采取的标准也并不统一，例如:在日本的医疗过错责任制度中，医师的注意义务被称为“最善的注意义务”或“万全的注意义务”，而在我国台湾地区的医疗法规中使用的是“必要的注意义务”。笔者认为，医疗注意义务应当以一国或地区的医务人员在专业知识和医疗技术条件所能达到的一般的客观标准为限。从职业道德的角度来说，强调“最善的注意义务”是适当的，但从法律的角度来说以“必要的注意义务”为判断标准更为合理。医师在采取诊疗活动时对医疗行为危险性的认识本身虽具有一定的主观性，但这种认识水平更大程度上受到医疗技术水平等客观条件的限制，难以面面俱到。因此，“最善的注意义务”在客观上其实是难以实现的，以此作为法律上的医疗注意义务的标准是对医务人员和医疗行为的苛求，这样反而不利于医学的发展，法律所采取的标准应以医师的专业知识和技术水平的客观标准为限度，采用“必要的注意义务”一说更为合理。

在类型上，医疗注意义务可分为两种:(1)一般的注意义务，指在医疗过程中，医师必须履行法律、法规和诊疗护理常规所规定的操作规程。(2)特别的注意义务，指在从一般的注意义务中分化出来的几项独立的注意义务，主要包括说明义务、转医义务、问诊义务以及充分注意患者特异体质的义务。关于医疗注意义务的内容，理论上一般认为，医疗注意义务包括以下两个方面:一是结果的预见义务;二是结果的避免义务，而其具体内容要根据具体的医疗行为、医师的专业技术水平等多种因素来衡量。

2 中医门诊医疗行为的特点

2．1 以辨证论治为基础 辨证论治是中医临床诊断治疗疾病的思维方法和过程，通过中医四诊收集患者的病史、症状等临床资料，根据中医理论进行综合分析，分辨出证候，并拟定治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗的手段和方法。辨证论治是中医理论和临床的精髓所在，中医门诊治疗也以其为基础，通过中医的“望、闻、问、切”四诊来明确证候，同时以中药汤剂的内服作为主要的治疗方式。因此，中医门诊治疗与西医相比所依据的是不同的理论基础，采用的也是不同的治疗方式。

2．2 中医诊断有一定的主观性 中医诊断所采用的方式是中医四诊，即“望、闻、问、切”，治疗的思路是辨证论治。中医所说的“证”是对机体在疾病发展过程中某一阶段病理反映的概括，包括病变的部位、原因、性质以及邪正关系，反映这一阶段病理变化的本质。由此可见，中医诊断是医师依据望、闻、问、切后获得的临床信息，根据临床经验所做出的一种主观判断，其依据并不是量化的指标和各项检查的结果，在临床工作中常常出现几位医生对同一位患者的辩证不同的情况。因此，中医诊断具有一定程度的主观性，其对医生自身专业技术水平的依赖性较高。

2．3 中医治疗起效慢、疗程长 从现阶段的统计数据来看，中医医院门诊病人的治疗以长期服药的情况居多，此外冬季配制膏方连续服用也较为普遍，这种诊疗方式是由中医药理论基础和患者对中医药的认识程度决定的。首先，中医药理论强调“扶正祛邪”，中医治疗也是通过激发人体自身的抗病本能来达到治愈疾病的目的。其次，由于长期以来中医药文化的熏陶，中医“治未病”等重要理念已经深入人心，患者普遍认为中医在调理自身体质、预防疾病和治疗慢性病等领域较西医来说更有优势，在发生上述情况时，患者往往会认同或者选择通过服用中药长期调理的治疗方式。因此，起效慢、疗程长是中医门诊治疗的一种典型的外在表现，这是由中医药理论基础和患者的主观认识共同决定的。

2．4 中药汤剂成分复杂 中药汤剂的内服是中医门诊治疗最主要的方式，而中药汤剂是由多种中药经配伍后煎制而成，在煎制过程中单味中药之间发生了何种物理、化学反应以及煎制后汤剂的化学组成、有效成份、运用风险和不良反应等均难以明确，同时中药材的种植和炮制在某些关键环节上缺乏明确的、量化的技术标准。这就说明，中药汤剂实质上是一种成份复杂的复方制剂，且作用机理、有效成分、不良反应等目前仍无法明确，从而提升了中医医院门诊医生在用药时应尽到的注意义务的水平。

3 中医医院门诊医师的注意义务

由于中医医疗行为的特殊性决定了中医实质上属于一种经验医学，其诊断不依靠量化的标准，而是进行辨证论治，在医疗手段上主要依赖各种中药制剂的内服、外敷并辅以针灸、推拿等措施。相对于西医来说，中医医疗行为的疗效、风险并没有详尽的医学数据和资料可供参考，中药复方制剂的复杂成分也让明确其作用机理、有效成分、不良反应等存在一定的客观困难。

3．1 注重运用各种医学检查配合诊断治疗 由于中医医院门诊以常见病、多发病和慢性病的患者为多，其寻求的主要治疗方式为长期服药调理，这就使部分医生忽视医学检查的重要性。虽然，中医通过辨证论治也能达到明确病因、解除病痛的目的，但各种医学检查对于早期鉴别诊断、明确病因是一种有益的辅助手段。因此，中医医院的门诊医生应当高度重视各种医学检查措施的运用，特别是在首诊过程中，进行全面系统的检查能够最大限度的降低误诊和漏诊的概率，为今后的调理和治疗明确方向，更能够在一定程度上有效的避免不良后果发生，这也符合法律关于医师注意义务的要求。

3．2 注重医学知识的更新 医师的注意义务与其专业技术水平息息相关，可以说，专业技术水平是注意义务的理论基础，只有达到一定的专业技术水准才能更好的预见和避免医疗行为可能的危险性，最大限度的保障患者的权益，这一点对于中医医院的门诊医生来说同样重要。相对西医的学科发展来说，中医理论知识的更新较慢，在现代医学高速发展的今天，中医药仍然以其经典理论为核心和基础，对中医医院的医师来说，除了熟练掌握传统的中医药经典之外，还要注重不断更新自己的医学知识。中医虽是一门传统医学，但也要与时俱进，对于医学领域的新观点、新技术、新疗法以及对传统疾病的新认识都要不断的加强学习和了解，去夯实理论基础巩固专业知识。

3．3 注重相关指标的定期监测 中药汤剂成分复杂、服用疗程长的特点决定了其具有作用机理、有效成分、不良反应不甚明确的特点。虽然从长期的临床观察来看，发生不良反应的几率较小、程度较轻、后果不严重，但仍不可避免的会有一部分患者发生与治疗目的无关不良的后果，而定期进行生化指标以及其他相关检查对及时发现和治疗药物的不良反应是一种有益的帮助，因此，在门诊长期服用中药调理和治疗的患者进行相关指标的定期监测，例如肝肾功能，对于预防医疗风险的发生具有显著的积极意义，这一观点在司法实践中也为鉴定机构和法院所广泛采纳，中医医院的门诊医生对此应高度关注。

3．4 注重转诊建议的及时性 随着医学的不断发展，中医对部分疾病的疗效不显著已经是一个明确的事实，而患者囿于医学专业水平所限和对传统医学的情结往往仍会选择前往中医院进行治疗，在此前提下建议转诊就成为了中医医院门诊医生注意义务的重要内容之一。依据法律规定，医生对诊疗方案的选择，应当为患者寻求带来最大的利益，对于采用中医治疗还是西医治疗的方案选择也应以这一标准为前提，诊疗方案和医疗机构的选择虽最终决定于患者，但医生在此应当履行建议的义务。所以，对于不适宜采用中医治疗方法或者以西医治疗为宜的各种疾病，中医医院的门诊医生应当及时履行建议转诊的义务，如患者坚持要求采用中医治疗的方式，应当在门诊病历上履行书面告知签字的相关手续。