经尿道等离子体双极电切治疗表浅性膀胱肿瘤45例分析

赵 虎 (江苏省灌云县人民医院泌尿外科，江苏 灌云 222200)

在我国膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤［1］，膀胱肿瘤分为表浅性和浸润性两种，其中表浅性膀胱肿瘤占75%～85%［2］。我院自2010年1月 ～2012年12月采用 OLYMPUS公司的等离子体双极电切系统行经尿道表浅性膀胱肿瘤切除术45例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组45例，其中男32例，女13例，年龄45～76岁，平均60岁。临床表现为无痛性肉眼血尿38例，膀胱刺激症状5例，排尿困难1例，体检发现1例。44例术前行B超检查提示膀胱肿瘤，经CT、膀胱镜检查和组织病理学检查明确诊断，1例为(T1期)前列腺增生术中发现。表浅性膀胱肿瘤41例，浸润性膀胱肿瘤4例(4例均为T2a期)。诊断为移行细胞癌(Ⅰ～Ⅱ级)41例，乳头状瘤4例。肿瘤直径0.4～3.5 cm 45例中单发肿瘤40例，位于左侧壁17例，右侧壁15例，后壁4例，颈部2例，三角区1例，底部1例;多发者5例，位于左侧壁和三角区2例，左侧壁和后壁1例，右侧壁和右侧颈部1例，右侧壁、膀胱三角区1例。45例均行等离子体双极电切治疗，术后均定期行采用丝裂霉素20 mg加NaCl溶液40 ml膀胱腔内灌注化疗，随访3～48个月，平均24个月。

1.2 治疗方法:本组采用OLYMPUS公司的等离子双极电切系统，0.9%NaCl溶液作为膀胱冲洗液，电切输出功率180 W，电凝功率80 W。45例患者中有43例采用持续性硬膜外麻醉，有2例肿瘤位于侧壁且肿瘤较大，采用全身麻醉。患者均取膀胱截石位，置入电切镜后，首先观察膀胱肿瘤生长的位置、数目、大小、与输尿管口的关系和基底浸润情况等，根据以上情况采取不同的切割方法，切除范围为肿瘤基底周围正常膀胱壁2.0 cm左右，深度达深肌层。肿瘤完全切除后用Ellik冲吸膀胱内肿瘤组织碎片送病理检查，再于肿瘤基底部创面取活检送检，创面彻底电凝止血后，术后常规置入18～22号三腔气囊尿管5～7 d，根据引流出的液体颜色决定是否行膀胱冲洗，其中44例24 h内即刻行丝裂霉素20 mg加NaCl溶液40 ml膀胱灌注化疗，1例因术中发生膀胱小穿孔，术后第4天行第1次膀胱灌注化疗，以后均每周灌注1次，8次后改每个月灌注1次，共2年，每3个月复查膀胱镜1次。

2 结果

本组45例膀胱肿瘤手术均一次成功，手术时间15～60 min，平均30 min。膀胱侧壁肿瘤电切时发生闭孔神经反射发生4例(12.5%)，均在切除位于输尿管开口外上方2 cm左右的膀胱侧壁肿瘤时发生，其中1例因开展早期操作者经验不足并发膀胱腹膜外小穿孔，予采用“凝切”法切除膀胱肿瘤，留置尿管1周后自愈，其他3例均未引起明显损伤。术中术后无大出血、电切综合征及尿道狭窄并发症发生，无1例输血。术后创面基底及创缘病理检查无残余肿瘤。术后留置导尿管5～7 d，术后定期使用丝裂霉素等药物膀胱内灌注化疗，随访2个月～3年，有5例分别在6～12个月内复发，4例行再次电切术，1例行全膀胱切除术。

3 讨论

膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤，且发病率呈逐年增高趋势。经尿道微创电切治疗表浅膀胱肿瘤有手术操作简单安全、术后恢复快、并发症少、提高患者的生活质量的优点，故作为表浅膀胱肿瘤的主要治疗方法［1］。传统经尿道电切膀胱肿瘤(TURBT)工作电流通过人体，导致深度热损伤，止血效果差。电气化切除术虽止血效果好，但过厚凝固层的坏死脱落增加术后感染的危险，延缓了尿路刺激症状的恢复。等离子体双极电切术利用NaCl溶液作为导电递质，双极电刀不需与组织直接接触，低温切割，热穿透效应较低，对周围组织损伤小，安全性高，创面凝固层厚度0.5～1.0 mm，止血效果好，恢复快，而且等离子电切对深部神经肌肉电刺激轻，闭孔反射发生率较传统电切低，而且反应轻。笔者在实施等离子体双极电切时，总结如下经验:第一，警惕闭孔反射的发生:对于位于输尿管开口外上方2 cm左右的膀胱侧壁肿瘤要警惕闭孔反射的发生，电切时膀胱液体灌注量在150 ml左右足够，要注意电切的深度掌握［2］。第二，不同部位膀胱肿瘤的切除技巧:对于不同大小的瘤体或多发肿瘤以及因性别不同，采取的方法也要有所区别［3］。第三，肿瘤的切除范围为肿瘤基底周围2.0 cm左右正常膀胱壁，深度达深肌层，肿瘤完全切除后再于肿瘤基底部创面取组织活检，以便于病理分期和下一步治疗方案的确定。第四，等离子发生的稳定性稍差于传统电切，在实际使用时会遇到不切割或延迟切割的问题，这时可多试几次电极踏板，或将电极稍接触膀胱组织，待等离子体发生后再行电切。

综上所述，经尿道等离子体双极电切术是一种更安全、更有效的手术方法。经尿道等离子体双极电切术作为表浅性膀胱肿瘤的重要治疗方法之一，对于该技术的临床推广和应用将是表浅性膀胱肿瘤微创治疗领域的一次革命性进展。

［1］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.第7版，北京:人民卫生出版社，2007:691－694.

［2］那彦群，李 鸣.泌尿外科学高级教程［M］.北京:人民军医出版社，2011:120－168.

［3］梅 骅，陈凌武，高 新.泌尿外科手术学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2008:669.