神经根型颈椎病的诊断及中医药治疗方法研究进展*

★ 夏烨 许金海 马俊明 叶洁 邬学群 莫文.2.3 (.上海中医药大学附属龙华医院骨伤科 上海 200032；2.上海中医药大学脊柱病研究所 上海 200032；3.上海中医药大学施杞名中医工作室 上海 200032)

神经根型颈椎病的诊断及中医药治疗方法研究进展*

★ 夏烨1许金海1马俊明1叶洁1邬学群1莫文1.2.3**(1.上海中医药大学附属龙华医院骨伤科 上海 200032；2.上海中医药大学脊柱病研究所 上海 200032；3.上海中医药大学施杞名中医工作室 上海 200032)

近年来颈椎病的发病率越来越高并趋于年轻化，其中神经根型颈椎病发病率最高。由于地区的差异，神经根型颈椎病的诊断、治疗也有所不同。X线、CT及MRI的检查各有侧重，表现多以椎间孔的狭窄、钩突关节增生以及椎间盘突出所致神经根卡压为主。颈椎病的疗效评价量表间各有优势，现多采用VAS(视觉模拟评分法)和NDI(颈椎功能障碍指数量表)。治疗上本文综述了中医药物治疗方法，包括口服、外用、注射疗法、同时配合物理治疗等不同方式，并对药物分类及作用进行简要分析。中医药在颈椎病的治疗中，虽取得了不错的进展，但是在方法学的研究和评定上，仍需要进一步研究。

神经根型颈椎病；诊断；中医药疗法

颈椎病系指因颈椎间盘退变及其继发性改变，刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管和食管等组织，并引起相应的症状或体征者，称为颈椎病[1]。本病多发生于中老年人，男性高于女性[2]。随着生活水平的提高和工作压力的增大，颈椎病的发病年龄越来越趋于年轻化。2004年有学者统计[3]，颈痛在普通人群的发病率为15%长期伏案工作者比例明显高于体力劳动及站立劳动者。依据国家中医药管理局制定的颈椎病病理分型[4]，分为神经根型、椎动脉型、颈型、脊髓型、交感神经型5种。其中以神经根型颈椎病发病率最高，占颈椎病的70.2%[5]。对于颈椎病的治疗，总体上可分为手术和非手术治疗，其中大部分都可行非手术治疗。手术治疗多针对椎体移位和或严重的脊髓压迫[6]。非手术治疗手段包括物理仪器治疗、针灸、推拿以及口服药物治疗等。颈椎病，作为一项长期困扰患者的慢性疾病，治疗都是综合各项手段，从而多能更好的达到效果。通过查阅相关文献，笔者对颈椎病中最常见的神经根型颈椎病的诊疗及药物治疗方法进行如下探讨。

1 神经根型颈椎病诊断及疗效标准

1.1 诊断标准

目前国内文献记载多采用第二届颈椎病专题会记要的诊断标准[7]以及国家中医药管理局的中医病证诊断疗效标准[4]。主要以根性痛为主，表现为颈肩疼痛，和(或)伴有上肢的牵涉痛及麻木感，体格检查多见臂丛牵拉试验阳性以及受压神经根皮肤节段分布区感觉减弱、腱反射异常等。西医认为主要与多节段的病理改变致神经根受压导致根性疼痛[8]，同时结合体征、影像作出初步诊断。进一步诊断可以通过影像、肌电图以及体征表现，特别是感觉异常、肌力及腱反射的改变来定位受累神经节段，同时可排除腕管综合征、颈椎肿瘤、颈椎结核等干扰，从而更好的指导治疗。

1.2 疗效评定

根据国家中医药管理局的中医病证诊断疗效标准，分为以下3类：(1)治愈：原有各型病症消失，肌力正常，颈、肢体功能恢复正常，能参加正常的劳动和工作；(2)好转：原有各型病症减轻，颈、肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改善；(3)未愈：症状无改善。通过文献的阅读，根据临床需要，很多疗效评定采用痊愈、显效、有效、无效进行分类，相比中管局的旧的3项分类更有层次性。

2 神经根型颈椎病的影像学表现及临床进展

颈椎病的影像学检查主要包括X-Ray、CT、MRI、TCD以及脊髓造影等。对于神经根型颈椎病的检查，多以前3项为主，每一项检查又有所侧重。X-Ray多对颈椎曲度、椎间隙、骨质增生、项韧带的钙化以及稳定性有良好的表现。但是简单的正侧位片观察往往较为局限，应根据情况增加双斜位、张口位及过伸过屈位的检查。张氏等对69例神经根型颈椎病患者的X线进行观察，认为颈椎的关节突关节位置异常导致了椎间孔的狭窄，从而引起根性痛等症状[9]。CT多可见神经根卡压、后纵韧带骨化，并可通过CT进行椎管横径、矢径的测量，但是颈椎间盘相比腰椎小，因此虽可通过对椎间盘及脊髓信号进行区分，但是对一些较小程度的突出难以发现。相反，CT对椎管结构及骨的观察，可以更好的为我们发现增生甚至韧带骨化所带来的压迫，以及选择手术治疗的入路。MRI比CT更能清晰可见椎间盘信号改变、突出程度以及压迫神经情况。董氏对58例神经根型颈椎病患者的MRI进行分析，发现48例神经压迫以钩椎关节增生为主，椎间盘突出的压迫有7例，其余为韧带增厚型及混合型压迫，节段以C5、C6最多[10]。买氏等[11]对500例颈椎病患者影像学表现进行分析，其中45%可见不同程度骨质增生，42.4%可见颈椎的不稳定，62.4%可见曲度异常，更有90%可见椎间隙变窄。X-Ray是检查颈椎病的最简单的影像学方法，对于有神经功能改变的需行MRI检查，对于体内有金属物质、以及需明确韧带骨化程度多行CT检查。但是，颈椎病的诊断并非仅仅通过影像学的改变来决定，多需结合临床症状才能更进一步的进行分型与辨证治疗。

3 神经根型颈椎病的疗效评价量表

神经根型颈椎病以根性痛症状为主要表现，因此对于疗效评价指标最常选用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS),这也是公认的评价疼痛的有效方法[12]。患者根据自己的疼痛在一线段上划线，从而直观的表现出自己疼痛的强度，从起点到划线的距离即为疼痛的量。此外，McGill疼痛问卷也常用来描述疼痛。近年来，颈椎功能障碍指数量表(Neck Disability Index,NDI)应用越来越广泛，这是1991年Vernon H等根据Oswestry腰痛功能障碍指数量表修改而来，比起单一的疼痛症状，更能全面的评估患者颈椎病对日常生活及生活能力的影响，并有学者[13]将NDI与VAS、SF-36两个公认的标准化测量量表进行比较，发现NDI具有良好的效度、信度和敏感度。此外，健康状况调查问卷(SF-36)[14]、颈椎病临床评价量表(Clinical Assessment Scale for Cervical Spondylosis，CASCS)[15]、神经根型颈椎病症候测评量表[16]也应用于神经根型颈椎病的疗效评价中。

4 中医学对神经根型颈椎病的认识

中医学文献中并没有“神经根型颈椎病”的记载。但根据症状与体征，多有“颈项痛”、“肩臂痛”等记载，本病可归属中医学“痹症”范畴。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至合而为痹也。”认为痹症多由风寒湿外邪侵袭，从而导致痰湿瘀闭阻经络，筋脉失养，从而导致疼痛甚则麻木，故神经根型颈椎病中医辨证论治多见于风寒湿证及气滞血瘀证，中医药治疗多以益气活血祛瘀、除湿通络止痛为主。此外，《素问·缪刺论》中还有关于针刺治疗颈肩疼痛的记载。王叔和的《脉经》也先后指出了艾灸、药熨等治疗方法。

5 神经根型颈椎病的分型及治疗方法

根据国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》[4]，颈椎病中医证型分为风寒湿型、气滞血瘀、痰湿阻络、肝肾不足、气血亏虚5种类型，其中风寒湿型以及气滞血瘀型均有疼痛表现，和神经根型颈椎病的表现相符合。当然，临床症状错综复杂，证型也千变万化，但对于神经根型颈椎病的中药治疗多以理气活血、化瘀止痛为主。正由于颈椎病证型的多变及反复，单纯的药物治疗有时候不能起到满意的效果，往往会结合其他方法共同治疗。笔者对治疗方法及疗效进行如下归纳。

5.1 单纯口服中药或中成药物治疗

叶氏等[17]用筋痹方(由生黄芪、潞党参、全当归、生白芍、大川芎、生地黄等组成)加减治疗神经根型颈椎病150例，痊愈58例，好转80例，无效12例，治愈率38.67%，总有效率92%。孙氏等[18]用颈痛灵胶囊治疗神经根型颈椎病100例，显效46例，有效44例，无效10例，总有效率90%。赵氏等[19]用颈痛片及颈痛颗粒分别治疗颈型颈椎病40例，有效率分别为82.5%和85.5%。赵氏[20]用自拟扶正祛邪中药(由人参、当归、桂枝、地龙、红花、全蝎等组成)治疗神经根型颈椎病94例，治愈14例，好转50，无效30例，总有效率68.09%。蔡氏[21]用自拟舒肩通络方(由生黄芪、全当归、葛根、白芍、姜黄、全蝎、地龙、桑枝等组成)治疗神经根型颈椎病45例，治愈20例，显效11例，有效9例，无效5例，总有效率89%。

5.2 中药外用治疗

厉氏[22]将川芎嗪注射液渗透到电极片上，通过超声电导经皮靶位透药治疗神经根型颈椎病30例，痊愈20例，有效9例，无效1例，治愈率66.67%。梁氏等[23]通过经皮给药治疗仪，将专用中药(喜辽妥软膏)涂于极片并固定在痛点上治疗神经根型颈椎病307例，其中治愈233例，好转64例，未愈10例，总有效率达96.7%。我院临床上多用的雷火灸亦是混合多种中药，通过热效应作用于局部穴位，起到通经活络化瘀的作用，在临床上对颈肩疼痛的症状也起到较好的效果。

5.3 中药注射治疗

饶氏[24]通过静脉注射丹红注射液治疗神经根型颈椎病68例，痊愈(优)40例，显效(良)23例，有效(中)4例，无效(差)1例，总有效率92.6%，其中治疗7天时的优良率占92.6%。董氏[25]通过颈椎硬膜外间隙滴(推)注药物(由复方丹参、B族维生素、地塞米松、利多卡因加至200mL组成)治疗16例颈椎病患者，其中5例神经根型颈椎病，经3次治疗后症状基本消失。

5.4 中药配合物理方法综合治疗

刘氏等[26]运用根痛平丸(由白芍、甘草、乳香、没药、桃仁、红花等组成)配合牵引治疗神经根型颈椎病78例，治愈26例，好转49例，无效3例，总有效率达96.15%。程氏[27]运用颈痛颗粒配合针灸治疗神经根型颈椎病62例，治愈25例，好转32例，无效5例，总有效率91.94%。王氏[28]用针药结合方法治疗神经根型颈椎病40例，治疗组除用针灸外，还加上中药内服治疗(由熟地、当归、白芍、川芎、羌活等组成)，对照组行单纯针灸治疗。治疗后治疗组痊愈14例，有效5例，无效1例，总有效率达95%，而对照组有效率仅为65%。袁氏[29]用中药(由葛根30g、白芍30g、当归20g、川芎10g、桂枝10g、甘草6g组成)配合牵引治疗神经根型颈椎病38例，治疗后痊愈10例，显效15例，有效9例，无效4例，总有效率89.5%。

6 中药用药特点

通过对治疗神经根型颈椎病的方药分类和频数进行整理，发现活血化瘀、补虚、祛风湿等类别药物是此类方剂的主要组成，内服方多使用活血化瘀、补益类，外用方多使用祛风寒湿、活血化瘀类药物，这也与中医学对“痹症”的病因病机及治则相符合。活血化瘀最常用的是川芎，补益类应用最多的是当归，而黄芪、白芍、白术、当归、杜仲、续断运用也在前列。外用方多含有川芎、红花、乳香、没药、制川草乌等[30，31]。现代药理学研究发现，川芎提取物可发挥神经保护作用、减轻水肿变性、髓鞘脱失等损伤；当归具有抗炎镇痛、抑制血小板凝集的作用[32，33]。通过药物的综合作用，缓解神经根水肿，抑制炎性介质释放，从而缓解根性痛症状。

7 讨论

2008年第三届全国颈椎病专题会议报告称颈椎病的发病率已由1992年的7.3%上升到25%。而且颈椎病病情复杂，反复发作，虽不会对生命造成威胁，却影响着患者的生活质量。 “十一五”期间，颈椎病也被列入国家“重大、疑难疾病”范畴。

颈椎病的诊断，并不像内科疾病可以通过血液检测指标确诊，也并非仅仅通过影像学改变就可以断定，往往需要症状、体征结合影像学表现一起确诊。对于颈椎病疗效观察量表，临床医师也没有统一的采纳标准。VAS评分相对简单、直接，被大多数临床医师接受，特别适合神经根型颈椎病患者的疼痛表现。NDI量表除了对疼痛的描述外，还增加了对个人护理、工作、娱乐等日常生活的记录[34],问题简单明了，用时较少，而且容易被各个文化层次的患者理解和接受。至于SF-36量表虽然经典、全面，但是填写相对费时，对于颈肩痛最常见而时间又紧张的白领人群的随访增加一定困难。而颈椎病临床评价量表、神经根型颈椎病症状测评量表相对更专业、繁琐，需要一定的医学背景，很难由患者直接根据自己的症情进行填写。

颈椎病的治疗，单一的物理治疗或药物治疗，往往难以取得满意的疗效，故临床上多采取配合针灸、牵引、低频等的综合治疗。通过文献的阅读及总结，药物治疗已经不单单只是以口服和外敷为主要途径，还结合现代技术，如采用低频超声电导技术，从而使药物经皮作用于靶点，以达到直接治疗的作用。这种新的治疗方法，相比传统药物服用，更直接、更迅速，而且减少药物对肝肾的毒副作用，为颈椎病的治疗前景指明新方向。

西药治疗神经根型颈椎病主要采用非甾体类抗炎药和营养神经药物，但作用相对单一，而且副作用大。虽然中药有治疗多样性的优势，并在临床上取得了较满意的疗效，但也存在用药庞杂，疗效评定缺乏统一量化等缺陷。特别地，中医讲究辨证论治，中药治疗过程当中，患者的疗效发生变化，症候及证型也随时发生着变化。如何根据患者的症情、证型变化进行统一的量化及信息采集，以致后期的数据统计及分析是当前临床治疗及疗效观察的难点。如今神经根型颈椎病的诊断及药物治疗都取得了不错的进展，而对于中医方法学的研究依然值得我们继续探讨。

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国家十二五重大新药创制专项项目-中药新药临床评价技术平台课题的建设(项目编号：2011ZX09302-006-04)；国家中医临床研究基地业务建设科研专项(JDZX2012120)；上海市科学技术委员会科技支撑项目(项目编号：12401902104)；上海市科学技术委员会中药现代化专项科研项目(项目编号：11DZ1972702)。

**通讯作者：莫文，主任医师，硕士研究生导师，E-mail: mw2218@hotmail.com。

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2013-08-12)